Жалобы больного - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕЗА, ДАННЫХ ОБЪЕКТИВНОГО И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Жалобы больного. Синдром «острого живота» всегда начинается с болей в брюшной полости. Можно с полной категоричностью сказать, что если нет или не было болей в животе, то нет и «острого живота» (табл. 2). Учитывая, что этот синдром является проявлением целого ряда патологических состояний различных органов брюшной полости, характер болей может быть самым различным по интенсивности, возникновению, локализации и постоянству.
При большинстве заболеваний, дающих картину «острого живота», боли возникают внезапно. Однако в ряде случаев они могут начинаться исподволь, с появления чувства неудобства, тяжести, растяжения в тех или иных отделах живота. Нередко больные просто не могут выразить словами ощущения дискомфорта, которые они испытывали до момента появления истинной боли.
Интенсивность болей далеко не однородна.
признаки различных форм «острого живота»
Заболевания | Боль | Рвота | Возможные | Общее состояние, t° тела и поведение больного |
Острый | Постоянная, умеренная в правой подвздошной области | Часто | Нехарактерны | Удовлетворительное- t° — норм. |
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки | Внезапно возникшая, крайне интенсивная, постоянная в эпигастральной области или разлитая | Иногда | Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | Удовлетворительное, вынужденное положение- t° — норм. |
Острый | Резкая, коликообразная в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и спину | Многократ | Калькулезный или лямблиозный холецистит | Тяжелое, беспокоен- Г - 33-39° |
Острый | Внезапно возникшая, постоянная в эпигастральной области или опоясывающая | Мучительная, | Заболевания печени и желчных путей | Тяжелое, беспокойное: t° — норм |
Острая | Схваткообразная, очень интенсивная по всему животу | Многократная | Воспалительные процессы, опухоли, оперативные вмешательства на органах брюшной полости | То же |
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки | Постоянная, очень интенсивная по всему животу | Тяжелые | » | |
Острый заворот желудка | Внезапная, очень резкая, постоянная, в эпигастральной области и в леном подреберье | Многократная, мучительная, икота | Нехарактерны | » |
Флегмона | Постоянная, режущая, в эпигастральной области | Мучительная, | Нехарактерны | Тяжелое, вынужденное положение на правом боку- — 39—40°, ознобы |
Данные, полученные при обследовании живота, вагинальном (P. V.) и ректальном (P. R) исследованиях | Результаты исследований крови и мочи | Результаты | Результаты диагностической абдоминальной пункции |
Напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, выражен симптом Щеткина—Блюмберга. P. V. и P. R—иногда болезненность | Умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево | ; | Отрицательные или экссудат с колибациллярным запахом |
Втянут, резкое напряжение мышц, болезненный на всем протяжении. Симптом Щеткина—Блюмберга резко выражен. Иногда P. R. и P. V. — нависание стенок и болезненность ; | Умеренный лейкоцитоз | Свободный газ | Экссудат, содержащий слизь, желчные пигменты, частицы пищи, реакция кислая. Повышенное содержание диастазы |
Резко болезненный в правом подреберье, можно прощупать желчный пузырь | Значительный лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево | — | Редко экссудат, содержащий желчные пигменты |
Слегка вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Часто отсутствие пульсации аорты | Резкое увеличение содержания диастазы крови и мочи | Раздутая | Геморрагический экссудат. Большое содержание диастазы |
Равномерно или асимметрично вздут, мягкий, мало болезненный. Можно заметить перистальтику кишок. Иногда P. V. и P. R. определяется раздутая петля кишки. Зияние сфинктера прямой кишки | Снижение уровня хлоридов крови | Чаши Клойбера, растянутая петля тонкой кишки в виде «рыбьего скелета» | Геморрагический экссудат со специфическим запахом |
Мягкий, умеренно болезненный на всем протяжении | Увеличение содержания гемоглобина. Умеренный лейкоцитоз. Сдвиг формулы влево | Геморрагический | |
Резко вздут и болезнен в эпигастральной области. Можно прощупать растянутый желудок | Умеренный лейкоцитоз | Резко растянутый желудок | ` |
Легкое напряжение мышц и болезненность в эпигастральной области. Здесь же иногда тестовидной консистенции образование | Умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Ускоренная РОЭ | — |
Заболевания | Боль | Рвота | Возможные | Общее состояние, t° тела и поведение больного |
Заворот большого сальника | Внезапно возникшая, постоянная, умеренная в правой половине живота | Нет | Грыжи, острые и хронические воспалительные процессы органов брюшной полости | Удовлетвори |
Флегмона тонкой кишки | Острая, схваткообразная, интенсивная без четкой локализации, иррадиация в поясницу | Часто | Нехарактерны | Тяжелое- 39—40° |
Флегмона толстой кишки | Острая схваткообразная разлитая или в нижних отделах живота | Тошнота | » | Удовлетвори |
Пристеночное | Умеренная постоянная в месте ущемления или интенсивная, схваткообразная по всему животу | Может отсутствовать или быть, как при непро- | Грыжи | Удовлетворительное- t° — норм |
Перитонит | Разлитая, постоянная по всему животу | Многократная, часто икота | Хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости | Тяжелое, неподвижен- t° — субфебр |
Внематочная | Внезапная, интенсивная над лобком или разлитая с иррадиацией в поясницу, прямую кишку | Редко | Нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из влагалища | Слабость, обморочные состояния- 1° — норм |
Разрыв | Внезапная, интенсивная внизу живота | Нет | Нехарактерны | Удовлетвори |
Перекрученная киста яичника | Внезапная интенсивная внизу живота | » | Киста яичника | То же |
Продолжение табл. 2
Данные, полученные при обследовании живота, вагинальном (P. V.) и ректальном (P. R) исследованиях | Результаты исследований крови и мочи | Результаты | Результаты диагностической абдоминальной пункции |
Легкое напряжение мышц в правой половине. Здесь же можно прощупать уплотнение. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо выражен. Иногда P. V. — край плотного образования | Умеренный лейкоцитоз и легкий сдвиг формулы влево | ; | ; |
Слегка вздут, меняющее свою локализацию легкое напряжение мышц и болезненность | Умеренный лейкоцитоз | — | — |
Равномерно вздут, локальная постоянная болезненность, соответствующая месту поражения толстой кишки | Без отклонений от нормы | Возможны чаши Клойбера | ; |
мягкий болезненный в области грыжевых ворот. Здесь же может быть гиперемия и отек мягких тканей | Выраженный лейкоцитоз, значительный сдвиг формулы влево | Резко | Гнойный экссудат |
Резко вздут, напряжен, болезненный на всем протяжении. Симптом Щеткина — Блюмберга резко выражен | Ускоренная РОЭ | ; | ; |
Мягкий, болезненный над лобком или пупартовой связкой. Притупление в отлогих местах. Симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражен. P. V.— кровянистые выделения, увеличенная мягкая матка, нависание свода | Снижение содержания гемоглобина. Ускоренная РОЭ | Кровь | |
Мягкий, болезненный в нижних отделах. P. V. — болезненные движения матки и обследование заднего свода | Без отклонений от нормы | — | Кровь |
Мягкий, можно определить округлую, эластичную опухоль. P. V. — округлой формы, эластичное образование | То же | При разрыве кисты — геморрагическая жидкость |
От резчайших болей, которые испытывают больные в момент излияния содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки при перфорации этих органов, нередко образно сравниваемые с ударом кинжала в живот, до тупых, нерезко выраженных, свойственных начальным формам аппендицита.
По своему характеру они могут быть схваткообразными, в виде колик, сжимающими, жгучими, распирающими, режущими. Иногда больные не могут охарактеризовать их определенно.
Локализация болей самая различная. Они могут ограничиваться областью левого или правого подреберья, распространяться па всю эпигастральную область, принимать характер опоясывающих, локализоваться в правой подвздошной области, занимать всю правую половину живота, нижние его отделы или же распространяться на всю брюшную полость, — разлитые боли.
Необходимо подчеркнуть, что местом возникновения болей вначале может быть ограниченный участок живота, а в дальнейшем они или распространяются на окружающие его области и даже весь живот, или просто меняют свою локализацию. Так, например, при остром аппендиците боли, как известно, нередко начинаются в эпигастральной области, а затем постепенно перемещаются в область правой подвздошной впадины. Боли же в эпигастрии исчезают совершенно. Напротив, для перфоративной язвы характерно, что боли, внезапно появившиеся в эпигастральной области, быстро распространяются на всю правую половину живота или по всему животу. Однако наиболее сильные болевые ощущения локализуются все же в подложечной области.
В подавляющем большинстве случаев «острого живота» боли, раз возникнув, остаются постоянными, меняя в каждом конкретном случае свою интенсивность в ту или другую сторону. Однако иногда они возникают в виде повторяющихся приступов с периодами мнимого благополучия между ними, как это, например, свойственно острой кишечной непроходимости, или период такого «благополучия» наступает лишь через несколько часов существования постоянных болевых ощущений, как это имеет место в некоторых случаях острого аппендицита — от развития гангрены отростка до момента его перфорации.
Иррадиация болей у больных с подозрением на острый живот далеко не однородна. Боли могут иррадиировать в правую или левую половину грудной клетки, в надплечье, поясничную область, принимать опоясывающий характер, отдавать в низ живота справа или слева, половые органы, бедро.
Часто у больных с клинической картиной «острого живота» наблюдаются тошнота и рвота. В некоторых случаях рвота бывает однократной. Однако нередко она повторяется, переходя в мучительную многократную неукротимую рвоту. В начале заболевания рвота чаще всего имеет рефлекторный характер, в дальнейшем во многих случаях она связана с нарастающей интоксикацией. Некоторые больные отмечают после рвоты значительное улучшение самочувствия, т. е. рвота приносит им облегчение, другим она облегчение не приносит.
Рвотные массы могут быть как обильными, так и очень скудными- они состоят из съеденной пищи, слизистого содержимого желудка, жидкости, окрашенной желчью до той или иной степени интенсивности, содержимого начальных отделов тонкой кишки без или с резким запахом, напоминающим запах кала.
При заболеваниях, проявляющихся картиной «острого живота», в подавляющем большинстве случаев наблюдается задержка стула, связанная с быстро развивающимся парезом кишечника. Однако при многих из них она не является ведущим симптомом, а поэтому больные, излагая свои жалобы, нередко просто не упоминают о характере стула. Но для других заболеваний группы «острого живота» задержка стула и неотхождение газов являются, наряду с болью, основными клиническими проявлениями: непроходимость, ущемление грыжи и др. В противоположность этому у некоторой части больных с подозрением на «острый живот» стул может быть учащенным и жидким, обильным или очень скудным. Как правило, каловые массы имеют нормальную окраску, однако цвет их может быть и измененным как в сторону обесцвечивания, вплоть до полного, так и, наоборот, каловые массы могут быть черного цвета (дегтеобразный стул) из-за наличия в них разложившейся крови. Кровь в каловых массах может быть мало и даже совсем не изменена, придавая им соответствующую окраску.
