Болезни поджелудочной железы, симулирующие острый живот - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Самые разнообразные патологические процессы в поджелудочной железе могут привести к болевым ощущениям, различным по своей интенсивности. Наиболее выраженный болевой синдром возникает при остром панкреатите, симптоматика которого обсуждалась в предыдущих главах. Кистозное перерождение и камни панкреатического протока протекают с болями, преимущественно локализованными в области левого подреберья.
У больных аденомой поджелудочной железы на первый план выступают явления гиперинсулинизма (внезапно наступающее чувство голода и потоотделение, судороги, гипогликемия).
Клиника хронических панкреатитов главным образом характеризуется нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и расстройствами желудочного и кишечного пищеварения: похудание, диспептические явления, обильный стул, стеаторея и креаторея. Рентгенологическое исследование нередко дает возможность установить увеличение поджелудочной железы (увеличенный разворот петли двенадцатиперстной кишки, появление вдавлений на стенке ее или сужения, развитие бульбо- и дуоденостазов). В диагностике хронических панкреатитов большую роль играют методы функционального исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
В зависимости от выраженности болевого синдрома все хронические панкреатиты можно разделить на две основных формы: безболевые и болевые. В группе болевых форм наиболее часто встречается хронический рецидивирующий панкреатит, одним из основных клинических признаков которого является периодическое появление приступа болей. По выраженности и иррадиации они часто напоминают боли при остром панкреатите. Хронический рецидивирующий панкреатит, так же как и острый панкреатит, может протекать в самых различных клинических формах — от легких до весьма тяжелых, с коллапсом и плюривисцеральным синдромом. Боли при хроническом панкреатите могут быть постоянными и весьма мучительными, что послужило поводом к выделению особой клинической формы заболевания — pancreatitis dolorosa.
Довольно мучительные боли в брюшной полости имеют место при раке поджелудочной железы, для которого характерным проявлением является резкое похудание больных. Локализация и иррадиация болей могут быть различными в зависимости от того, какая часть поджелудочной железы поражена злокачественным новообразованием (головка, тело, хвост). Одним из ведущих симптомов рака головки поджелудочной железы является развитие обтурационной желтухи.
Наконец, сахарный диабет, особенно при возникновении прекоматозного состояния или диабетической комы, может протекать с болями в животе. Коликообразные боли бывают настолько резкими, что в сочетании с метеоризмом и рвотой могут ошибочно расцениваться как симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Е. Я. Резницкая, 1936- С. Г. Генес, 1957- С. Е. Мескин, 1963). Высокий лейкоцитоз является общим симптомом диабетической комы и острых воспалительных процессов в желчном пузыре, поджелудочной железе и червеобразном отростке. Нередко сахарный диабет протекает бессимптомно, и приступ болей является первым проявлением заболевания. В таких случаях большое значение приобретают указания в анамнезе на упорный фурункулез, дерматит, кожный зуд, невралгии и полиневриты. А. П. Подоненко-Богданова (1968) наблюдала 4 больных с диабетом, у которых заболевание впервые проявлялось симптомами ложного «острого живота», трое больных погибли вследствие диабетической комы, развившейся после ошибочно произведенной лапаротомии. Автор полагает, что боли в животе при сахарном диабете, возможно, связаны с хроническим панкреатитом.
Дифференциально-диагностическими критериями диабетической комы являются: указания в анамнезе на сахарный диабет- такие симптомы, как усиленная жажда, тошнота, учащенное мочеиспускание, обычно предшествуют появлению болей в брюшной полости, клинические особенности диабетической комы (запах ацетона в выдыхаемом воздухе, гипотония глазных яблок, цианоз, сухость кожных покровов, выраженная тахикардия, гипотония, резко учащенное шумное глубокое дыхание, гипергликемия, глюкозурия и ацетонурия).
Некоторые авторы связывают болевой синдром и диспептические расстройства при диабетической коме с раздражением солнечного сплетения, кровоизлияниями в брюшину, с сосудистыми нарушениями и ацидозом. Однако необходимо помнить о том, что у больных сахарным диабетом имеется наклонность к различным осложнениям воспалительного характера, в том числе и со стороны органов брюшной полости. Нередко остро возникшая гипергликемия, так же как и диастазурия, может быть симптомом острого панкреатита.
Приводим пример:
Больная А., 46 лет, была направлена в больницу по поводу остро возникших болей в верхней части живота, преимущественно локализующихся в области левого подреберья. В прошлом изредка беспокоили приступы стенокардии. При поступлении обращала на себя внимание некоторая заторможенность, вялость больной. Пальпаторно определялась болезненность в надчревной области и левом подреберье без ригидности мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Тщательно собранный анамнез позволил установить, что в течение последнего времени ухудшился аппетит, увеличилась жажда и участилось мочеиспускание. За несколько дней до появления абдоминального синдрома беспокоили головные боли. Объективно: сухость кожных покровов, гипотония глазных яблок. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. АД— 100/75 мм рт. ст. Со стороны легких без особенностей. На снятой ЭКГ определялись умеренные мышечные изменения и гипоксия задней стенки миокарда. Анализ крови: лейкоцитоз — 14 100- диастаза — 32 ед., сахар — 386 мг%. Одновременно в моче было обнаружено значительное количество сахара и ацетона. Окончательный диагноз: сахарный диабет, прекоматозное состояние. После проведенной терапии инсулином и введения физиологического раствора состояние больной улучшилось и одновременно исчезли боли в брюшной области.
В последнее время в связи с внедрением адренокортикотропного гормона и кортикостероидов в широкую врачебную практику появляется все больше сообщений о так называемом "стероидном" панкреатите (В. Е. Волков, 1964). Избыточное введение указанных гормонов может не только вызвать нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, но и способствовать развитию клинической картины сахарного диабета, вплоть до диабетической комы или возникновения некрозов поджелудочной железы.
