Портальная гипертензия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Кровотечения, связанные с портальной гипертензией, по частоте стоят на третьем месте. Они отличаются особой тяжестью, массивностью и влекут за собой высокую летальность. Среди причин массивных неязвенных кровотечений повышенное давление в портальной системе занимает первое место.
Портальная гипертензия развивается главным образом в силу возникновения препятствий по ходу портального кровотока. В настоящее время эти препятствия разделяются на внутрипеченочные, как наиболее частые, прегепатические — подпеченочные — и постгепатические — надпеченочные (Briigel, 1954).
Синдром портальной гипертензии слагается из следующих основных клинических симптомов:
- Развитие коллатерального кровообращения с возникновением варикозных вен в пищеводе, желудке, прямой кишке и кровотечения из них.
- Спленомегалия.
- Увеличение живота в объеме вследствие метеоризма и асцита.
- Нарушения функций печени и гемоцитопении.
Портальная гипертензия может развиваться остро или хронически. Нет строгой закономерности в выраженности и последовательности появления тех или иных симптомов портальной гипертензии.
В ряде случаев при значительном асците мы не наблюдаем варикозного расширения вен пищевода и желудка или они были слабо выражены. Более того, развитие коллатералей с варикозными узлами в пищеводе и желудке может способствовать на какой-то период уменьшению давления в системе воротной вены и обратному развитию асцита. Robert и Hoffmann (1953) считают, что размеры варикозных узлов, их локализация и склонность к кровотечениям не соответствуют тяжести портальной гипертензии, выявляемой методом радиоманометрии. В других случаях массивное кровотечение из расширенных вен пищевода или желудка является как бы первым клиническим проявлением болезни. Часто первым симптомом портальной гипертензии, послужившим основанием для госпитализации, является динамическая кишечная непроходимость. Выраженность того или иного симптома может пролить свет на механизм развития повышенного давления в воротной вене и локализацию препятствия к оттоку крови через портальную систему.
Причиной кровотечений при портальной гипертензии является разрыв расширенных варикозных вен пищевода и желудка. Нет строгой зависимости между уровнем повышения давления в портальной системе и выраженностью варикозных узлов.
Обычно варикозные узлы локализуются в нижней части пищевода и кардиальной части желудка. И тем не менее, даже на секции у лиц, погибших от кровотечения, нередко при самом тщательном исследовании не удается обнаружить место кровотечения.
Следует иметь в виду, что причиной варикозного расширения вен пищевода может быть патологический процесс в средостении (опухоль, зоб) или эзофагит со склеротическими изменениями в стенке пищевода, затрудняющими кровообращение. В отличие от портальной гипертензии при патологических процессах в средостении обычно наблюдается развитие варикозных узлов в верхней и средней трети пищевода.
Из классических признаков портальной гипертензии наиболее демонстративными являются увеличение живота в объеме и наличие расширенных вен на передней брюшной стенке. Расширенные подкожные вены обычно отчетливо видны невооруженным глазом («голова медузы» или иной венозный рисунок). Однако в ряде случаев бывают чрезвычайно расширены забрюшинные вены, а околопупочные едва видны на глаз и их удается выявить лишь методом фотографирования при инфракрасном освещении.
Обычно при повышении давления в портальной системе венозный рисунок бывает особенно подчеркнутым в верхней трети брюшной стенки и кровь в этих венах течет вверх или в нижней части брюшной стенки и кровь по ним течет вниз, в систему нижней полой вены. Направление тока крови легко устанавливается сдавлением расширенных вен пальцем. Венозный рисунок в виде «головы медузы» встречается сравнительно редко. Как показывают исследования с применением инфракрасной фотографии, венозные коллатерали, соответствующие «голове медузы», обычно располагаются в более глубоких слоях передней брюшной стенки.
Если в системе нижней полой вены почему-либо возникает застой, коллатерали на брюшной стенке также развиваются, но располагаются они более латерально и распространяются на грудную клетку и вниз на бедра.
Для выбора метода лечения, особенно хирургического, важно определить характер блока и тип портальной гипертензии. По современной классификации циррозов печени различают тотальную гипертензию, тотальную с преобладанием энтеромезентериальной и тотальную с преобладанием гастролиенальной (П. Н. Напалков, 1966).
Тотальная гипертензия характеризуется достаточно выраженными симптомами гипертензивного синдрома. При преимущественно энтеромезентериальном типе может отсутствовать спленомегалия, но наблюдается колитический синдром. Для гастролиенальной формы типично резкое увеличение селезенки и расширение вен желудка и пищевода, часто наблюдаются боли в эпигастрии и особенно в левом подреберье. Более точное распознавание типа гипертензии основывается на специальных методах исследования.
Большое практическое значение имеет распознавание внутри- и внепеченочного блока (под- и надпеченочных типов). Прежде всего следует иметь в виду, что портальная гипертензия внутрипеченочного происхождения встречается значительно чаще, чем внепеченочная. По течению первая развивается обычно медленно, а вторая — нередко остро или в течение короткого отрезка времени.
Внезапное повышение давления в портальной системе сопровождается картиной кишечной непроходимости или перитонита, со рвотой, общим тяжелым состоянием и кровотечением.
Ввиду того, что развитие внутрипеченочного блока в значительной степени связано с хроническими заболеваниями печени (цирроз), а при внепеченочном блоке печень страдает сравнительно мало, то в распознавании характера блока большое значение имеет исследование различных функций печени. Неоценимую помощь в диагностике могут оказать такие методы исследования, как лапароскопия, пневмоперитонеум, спленопортография, и прочие методики инструментального исследования.
Асцит является довольно постоянным признаком портальной гипертензии. В ряде случаев, по-видимому, асцит может развиться только в силу повышения давления в портальной системе. Об этом свидетельствуют экспериментальные и клинические наблюдения портальной гипертензии внепеченочного происхождения. Однако нет строгой зависимости между размерами асцита и степенью портального застоя. Для развития асцита нередко требуется участие таких факторов, как нарушение белкового и водно-солевого обмена, гормональные расстройства и пр. Вот почему асцит может быть одним из ранних симптомов при некоторых формах поражения печени без синдрома портальной гипертензии. Следует иметь в виду, что желудочно-кишечное кровотечение и асцит могут сочетаться и вне синдрома портальной гипертензии, например при злокачественных опухолях.
Увеличение селезенки (спленомегалия) является также довольно постоянным признаком высокого давления в портальной системе. Особенно заметно селезенка увеличивается при портальной гипертензии внепеченочного (преимущественно подпеченочная) происхождения. Уменьшение размеров селезенки после массивных кровотечений лишний раз свидетельствует о роли высокого давления в воротной вене в механизме увеличения этого органа.
Портальная гипертензия может явиться одним из основных факторов увеличения селезенки и при внутри- и надпеченочном блоке. Однако следует иметь в виду, что при заболеваниях, сопровождающихся развитием внутрипеченочного блока, имеется достаточно других обстоятельств, которые могут обусловить увеличение селезенки. В ряде случаев (около 20%) при выраженной портальной гипертензии, обусловленной внутрипеченочным блоком (цирроз), клинически вообще не наблюдается заметного увеличения селезенки.
Перейдем теперь к описанию частных форм патологии, сопровождающихся развитием портальной гипертензии.
По классификации Auvert (1953), получившей наибольшее распространение, заболевания, приводящие к портальной гипертензии, разделяются на следующие группы:
- Блокада портального кровотока выше печени — кардиальный псевдоцирроз печени Пика на почве слипчивого перикардита, кардиальный цирроз печени у больных клапанными пороками сердца, болезнь Хиари (тромбоз печеночных вен).
- Блокада портального кровотока внутри печени — циррозы печени на почве перенесенного эпидемического гепатита, алкоголизма, малярии, бруцеллеза и др., а также крупные ангиокаверномы печени, создающие затруднения току крови в печени.
- Блокада портального кровотока ниже печени — тромбоз ствола воротной вены или одной из ее крупных ветвей, в первую очередь селезеночной вены, врожденные или приобретенные стенозы воротной вены, сдавления воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами.
- Смешанная внутри- и внепеченочная блокада портального кровотока — осложнение цирроза печени тромбозом сосудов воротной вены.
- Динамическая блокада портального кровотока без анатомических признаков непроходимости — спленопортальная блокада у больных со спленомегалиями различной природы.
