Болезни почек, симулирующие острый живот - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Видео: Болит низ живота? Аппликатор Ляпко и лечение женских болезней половой сферы (тазовые боли).
Болезни почек нередко сопровождаются синдромом почечной колики (камни почек и мочеточников, пиелит, гидронефроз и блуждающая почка). Боли зависят от остро возникающего нарушения оттока мочи из почечной лоханки и растяжения стенок последней. Раздражение почек, слизистой лоханок и мочеточников любым патологическим процессом рефлекторным путем вызывает спазм и парез кишечника. В основе рефлекторного спазма или пареза кишечника, симулировавшего острую непроходимость кишечника, находятся общность иннервации и рефлекторные связи между почечно-мочеточниковым и желудочно-кишечным нервными сплетениями.
Приступ почечной колики иногда принимают за острую кишечную непроходимость, острый аппендицит или приступ печеночной колики (Р. О. Кушкий, 1940- А. Ф. Учугина, 1959- А. Я. Духанов, 1961, и др.). В литературе приводится большое количество случаев, когда больные с почечной коликой подвергались ненужным оперативным вмешательствам (В. А. Гораш, 1935- Н. Н. Еланский, 1939- Л. Г. Смоляк, 1958- А. П. Подоненко-Богданова, 1968, и др.).
С другой стороны, аппендицит при ретроцекальном и высоком расположении червеобразного отростка может быть принят за пиелит и паранефрит. Воспалительно измененный червеобразный отросток, расположенный в тазе, может протекать под маской цистита. Умеренные изменения со стороны мочи (альбуминурия, гематурия) возможны при атипично протекающем остром аппендиците, но они никогда не бывают так выраженными, как при заболеваниях почек.
К числу основных черт, характерных для приступов почечной колики, относятся:
- анамнез, указывающий на аналогичные приступы в прошлом;
- внезапное начало, боли приступообразные схваткообразного характера;
- типичная иррадиация боли в поясничную область, паховый сгиб, бедро, половой член, яичко, а у женщин — в большие половые губы;
- во время приступа почечной колики больные принимают самые причудливые положения в постели, чтобы облегчить боль, в то время как при остром воспалительном процессе в брюшной полости больные малоподвижны;
- пульс полный, не учащен, иногда брадикардия;
- тошнота, рвота;
- расстройства мочеиспускания;
- боли стихают при согнутом или разогнутом бедре;
- вздутие живота в результате рефлекторного пареза кишечника;
- живот часто остается мягким или напряжение его развивается вследствие метеоризма;
- напряжение мышц более отчетливое в поясничной области соответственно пораженной почки;
- в промежутке между приступами живот при пальпации безболезненный;
- болезненность при надавливании на XII ребро;
- наличие увеличенной и болезненной почки;
- положительный симптом Пастернацкого (поколачивание в поясничной области резко болезненно на стороне поражения) ;
- боль, возникающая при легком потягивании за семенной канатик;
- изменения мочи: альбуминурия, гематурия, пиурия;
- выделение с мочой большого количества солей и отхождение камней.
Дифференциальная диагностика затрудняется, если отсутствуют типичная для почечной колики иррадиация болей в пах или яичко, а также дизурические расстройства. Необходимо помнить о том, что при полной закупорке мочеточника камнем изменений в моче может не быть. С дифференциально-диагностической целью следует прибегать к паранефральной блокаде, блокаде по М. Ю. Лорин-Эпштейну семенного канатика у мужчин и круглой связки у женщин или орошению поясничной области хлорэтилом, которые значительно уменьшают или устраняют боли при почечной колике. В сомнительных случаях надо чаще прибегать к экстренной урографии, хромоцистоскопии (А. П. Подоненко-Богданова, 1968).
Блуждающая почка сопровождается острыми схваткообразными болями в животе в связи с перегибом мочеточника, которые симулируют острый аппендицит. Пальпаторно определяется блуждающая почка.
Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости, урография).
У больных острым пиелитом боли менее интенсивные, чем при мочекаменной болезни, и обычно локализуются в поясничной области. Довольно часто отмечаются ознобы, высокая температура тела, дизурические явления, симптом Пастернацкого положительный. В моче обнаруживают большое количество лейкоцитов, бактерий и белка. Несмотря на довольно типичную клинику, пиелит нередко принимают за острый аппендицит, особенно у детей и беременных.
Больная Б., 30 лет, была направлена в больницу с диагнозом острого аппендицита. Заболевание развилось остро: появились озноб, резкие боли в правой половине живота и поясничной области, тошнота, рвота и учащенное болезненное мочеиспускание. Объективно: температура — 38,4°. Пульс — 96 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких без особенностей. АД — 130/95 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько вздут и болезненный при глубокой пальпации в области правой почки и по ходу мочеточника, там же незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Стул отсутствует двое суток, газы отходят. Болезненность при поколачивании в правой поясничной области. Анализ крови: лейкоцитоз 10 500, лейкоцитарная формула без изменений, РОЭ 14 мм за 1 час. Анализ мочи: лейкоциты густо покрывают все поля зрения, умеренная альбуминурия и гематурия. Окончательный диагноз: острый правосторонний пиелит.
Следует помнить о возможном появлении болей при азотемической уремии, в патогенезе которых играют ведущую роль ацидоз и элиминационные гастроэнтериты. Как известно, азотемическая уремия обычно является исходом хронических заболеваний почек (нефросклероз при гипертонической болезни, хронический нефрит, амилоидоз почек и др.).
Клиника азотемической уремии имеет довольно характерные признаки: общая слабость, апатия, потеря аппетита, головная боль, тошнота, рвота, кожный зуд, мелкие подергивания мускулатуры, нередко кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, явления стоматита, гастрита и энтероколита, нарушения ритма дыхания («большое дыхание» Куссмауля или типа Чейн — Стокса), суженные зрачки с вялой реакцией на свет, шум трения плевры и перикарда, гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение содержания остаточного азота в крови. В моче обычно обнаруживаются те или иные изменения в зависимости от характера патологического процесса в почках при низком удельном весе мочи. Диагностика облегчается, если в анамнезе имеются указания на заболеваний почек или гипертоническую болезнь.
Под нашим наблюдением находился больной 3., 35 лет, поступивший в больницу ввиду интенсивных болей разлитого характера по всему животу и многократной рвоты. Диагноз направления «острый живот». Из анамнеза выяснилось, что в прошлом больной перенес острый нефрит. Настоящее заболевание развивалось постепенно: ухудшился аппетит, появились головные боли и высокое артериальное давление (200/140 мм рт. ст.). Объективно: бледность кожи, видимых слизистых. Пульс — 99 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. Левая граница сердца на 1 см влево от срединноключичной линии, систолический шум на верхушке. АД— 170/130 мм рт. ст. Аускультативно в легких рассеянные сухие хрипы. Язык умеренно влажный, обложен грязно-серым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Пальпируется мягкий край печени, выступающей на 1 см из-под реберной дуги. Анализ крови: НЬ 52 ед., эр. 3 460 000, лейкоцитоз 12 100 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, РОЭ 22 мм за 1 час, остаточный азот 210 мг %, сахар 140 мг%. Анализ мочи: удельный вес 1009, белок 3,3%, зернистые цилиндры 3—5 в п. з., эритроциты свежие и выщелоченные до 15 в п. з. Окончательный диагноз: хронический нефрит с исходом в нефросклероз, азотемическая уремия. Под влиянием интенсивной терапии (глюкоза, щелочи, аскорбиновая кислота) состояние больного несколько улучшилось и полностью исчезли боли в брюшной полости. Однако в дальнейшем снова стали нарастать явления почечной недостаточности и больной скончался. На секции обнаружены вторично сморщенные почки на почве хронического диффузного нефрита.
