Действие некоторых веществ - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Медикаментозные кровотечения. В последние годы привлекают к себе внимание так называемые медикаментозные кровотечения, которые развиваются при употреблении бутадиона, аспирина, резерпина, АКТГ, преднизолона, кортизона, атофана, хлористого калия, антикоагулянтов и прочих лекарств.
Механизм повреждающего действия указанных лекарственных средств полностью не выяснен. По-видимому, имеет значение местное раздражающее действие, усиление секреторной и пепсинообразующей функций желудка, нарушение «слизистого барьера», местное нарушение кровообращения, изменение метаболических процессов (усиление продукции гистамина, серотонина и пр.) и сдвиги в свертывающей системе. Вероятно, в механизме неблагоприятного действия лекарств на организм в одних случаях действуют одни факторы, а в других — другие.
Ряд авторов описали смертельные желудочные кровотечения медикаментозного происхождения. Мы также неоднократно наблюдали подобные случаи. Один из наших больных, длительно страдавший деформирующим полиартритом, часто и в больших количествах употреблявший аспирин, пирамидон и бутадион, погиб от обильного желудочного кровотечения. На секции были обнаружены множественные острые язвы желудка.
Появление желудочных и диспептических жалоб должно быть сигналом к отмене указанных лекарств или к принятию профилактических мер. В ряде случаев медикаментозные желудочно-кишечные кровотечения развиваются без предшествующего желудочного дискомфорта. Как правило, кровотечения развиваются при длительном употреблении лекарств. Однако надо иметь в виду, что в ряде случаев желудочные кровотечения могут развиваться и после приема незначительных количеств лекарственных веществ.
Коротко остановимся на особенностях неблагоприятного действия некоторых лекарственных средств на организм.
Атофан — вызывает развитие эрозивного гастрита и язв желудка. Как установлено, атофан повышает содержание гистамина в слизистой оболочке желудка, что сопровождается увеличением концентрации соляной кислоты и активности пепсина- уменьшает предохранительную роль слизистого барьера. Бикарбонаты уменьшают раздражающее действие атофана на желудок. По данным С. В. Аничкова и И. С. Заводской (1965), атофан непосредственно изменяет тканевые обменные процессы в самой слизистой желудка, нарушая синтез белков, что и является причиной ее дистрофических поражений.
Бутадион (бутазолидин). Уже давно обращено внимание, что этот препарат раздражает слизистую желудка вплоть до образования множественных геморрагий, эрозий и язв с профузными кровотечениями. В литературе приводятся данные о развитии язв в желудке при приеме бутадиона почти у 70% больных и почти у 100% экспериментальных животных.
Данные С. В. Аничкова и его сотрудников показывают, что бутадионовые язвы по характеру своего течения и быстроте возникновения, локализации и гистологической картине очень похожи на деструктивные изменения стенки желудка, вызываемые гистамином и резерпином, и на нейрогенные дистрофии. Однако в отличие от последних их развитие не предупреждается ни денервацией, ни введением веществ, блокирующих рефлекторную дугу. Имеются основания считать, что бутадион нарушает синтез белков в слизистой желудка.
Резерпин — обладает выраженным ваготропным действием, повышает желудочную секрецию, не исключается и местное действие с усилением образования серотонина и гистамина.
По мнению ряда авторов, в механизме образования резерпиновых язв участвует центральная нервная система, так как атропинизация и ганглиолитики снимают это действие.
С. В. Аничков и И. С. Заводская (1965) считают, что деструктивные изменения стенки желудка обусловлены прямым вмешательством резерпина в биохимические процессы, протекающие в стенке желудка и определяющие состояние трофики.
Салицилаты, в частности аспирин, также нередко являются причиной желудочно-кишечных кровотечений. В механизме неблагоприятного действия аспирина и других салицилатов на желудок имеют значение три фактора: 1) местно раздражающее действие- 2) кортизоноподобное действие и 3) влияние на систему свертывания крови (понижение протромбина). С помощью гастроскопии Edelmann и Moutier (1935) установили раздражение, отек слизистой желудка вокруг аспириновой таблетки.
Некоторые исследователи считают, что аспирин среди других медикаментов является наиболее частой причиной острых желудочных кровотечений. Описаны случаи, когда кровотечения начинались после приема небольших количеств аспирина. Особенно опасно давать аспирин при нарушении свертывания крови. Смертельные кровотечения после дачи аспирина описаны при гемофилии.
Стероидные язвы. К настоящему времени появилось уже достаточно много сообщений о том, что под воздействием глюкокортикоидов и АКТГ в желудке и двенадцатиперстной кишке развиваются свежие язвы и обостряется течение язвенной болезни. Ульцерогенное влияние глюкокортикоидов на желудок хорошо изучено и в эксперименте.
Суммарные статистики Sandweiss и соавт. (1954),Gray (1957) и их сотрудников показывают, что при лечении стероидными гормонами гастродуоденальные язвы развиваются у 3,5—6,3% больных. По другим данным, этот процент значительно выше.
Развитие свежих язв и рецидивы язвенной болезни под влиянием гормонов, применявшихся для лечения различных заболеваний, описаны многими отечественными авторами (Г. П. Шульцев, 1961- Э. Г. Пихлак, 1961- А. М. Ярцева, 1963- Л. И. Егорова, 1965). Частота развития язв колеблется в широких пределах, достигая, по данным указанных авторов, 20 и более процентов.
Наиболее часто язвы развиваются при длительном применении сравнительно больших доз гормонов (Boland, 1956- Kern a. Wilmoth, 1959, и др.). Однако нередко они возникают остро после приема небольшого количества препарата в течение короткого периода — от 2 до 15 дней. Язвы иногда достигают гигантских размеров (Popper, 1953- Ю. Я. Ашмарин и В. Д. Арутюнов, 1960).
Эрозии и язвы могут быть единичными и множественными. Наиболее часто они локализуются в выходном отделе желудка по малой кривизне, но их обнаруживают в пищеводе и в двенадцатиперстной кишке.
Стероидные язвы нередко дают массивные кровотечения. По данным Gray (1961), они наблюдались почти у трети всех больных с кровотечением. Часто кровотечение сочетается с перфорацией (Sandweiss с сотр., 1954)- иногда кровотечения бывают смертельными (Ю. Я. Ашмарин и В. Д. Арутюнов, 1960- Г. Е. Крестмейн, 1962- Н. К. Матвеев, 1966- Martini и сотр., 1956). Одна из наших больных, страдавшая ревматоидным артритом и миеломной болезнью и длительно получавшая преднизолон, погибла от повторного массивного кровотечения. На аутопсии обнаружены три огромные язвы желудка и одна в двенадцатиперстной кишке. Язвы в желудке были острыми, а язва в двенадцатиперстной кишке имела каллезные края, на ее дне виднелся аррозированный сосуд. До кровотечения никаких жалоб язвенного характера больная никогда не предъявляла.
Роль различных гормонов и способа их введения в организм (парентерально, через рот) в развитии язвенных осложнений окончательно не выяснена. Полагают, что наибольшее число осложнений наблюдается от применения преднизолона и преднизона, реже — при лечении триамсинолоном (Hartung, 1958).
Далеко не все больные, при прочих равных условиях, одинаково склонны к геморрагическим осложнениям. Гастродуоденальные язвы развиваются чаще у больных ревматоидным артритом (Kammerer и сотр., 1958), много реже у больных дерматомиозитом, пузырчаткой и неспецифическим язвенным колитом (Smyth, 1951- Nelson и Brodey, 1955- Kanaf с сотр., 1958).
Стероидные язвы протекают нередко латентно. Они выявляются при рентгенологическом исследовании много чаще, чем по клиническим признакам. Вот почему даже нерезко выраженные симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта, особенно боли, появляющиеся у больных в процессе гормональной терапии, должны тщательно оцениваться и служить поводом, если не к прекращению гормонального лечения, то во всяком случае к детальному обследованию больного (рентгенологическое исследование желудка, реакция Грегерсена и др.). Язвенную болезнь вообще следует считать противопоказанием к применению гормональной терапии.
Массивные, иногда смертельные желудочно-кишечные кровотечения могут быть первыми осложнениями гормональной терапии
Хлористый калий. Калий является основным внутриклеточным ионом. Он играет важную роль в регулировании различных функций организма, особенно деятельности сердечной мышцы.
В последние годы с целью предупреждения гипокалиемии при лечении гипертонии и отеков тиозидовыми диуретиками (гипотиазид) больным стали систематически назначать хлористый калий в больших дозах (до 4—7 и даже 10 г). Клинические и патологоанатомические наблюдения показывают, что в связи с этим заметно возросло число желудочно-кишечных кровотечений, источником которых являются язвы тонкой кишки (одиночные, реже — 2—3), которые обнаруживаются преимущественно в средней и дистальной ее частях.
Экспериментальные исследования на животных дают основание предполагать следующий механизм действия: быстрое всасывание ионов на небольшом отрезке слизистой (прилипание таблетки) приводит к спазму сосудов, преимущественно вен, с последующим развитием некроза и язвы. Образование язвы может осложниться кровотечением, перфорацией или рубцеванием со стенозированием просвета кишки и развитием непроходимости. Следует иметь в виду, что нет полного соответствия между тяжестью поражения, величиной дозы и длительностью калиевой терапии. Важно помнить, что кровотечение может появиться после однократного приема калия. Чтобы избежать осложнений, хлористый калий рекомендуется принимать после приема пищи с достаточным количеством жидкости. Наиболее удобной формой введения калия в организм является раствор цитрата калия. Особенно резкое раздражение слизистой вызывают таблетки.
Антикоагулянты. В настоящее время для борьбы с тромбоэмболическими заболеваниями широко применяются антикоагулянты непрямого действия. Механизм их действия сводится к угнетению синтеза протромбина и VII, IX и X факторов, в результате чего заметно удлиняется время свертывания крови.
Кроме того, препараты кумаринового ряда могут повреждать капилляры, повышая их ломкость и проницаемость.
В результате повышенной чувствительности организма или передозировки препаратов развивается геморрагический синдром: кровотечения из слизистых, носоглотки, гематурия, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния под кожу и пр. В отличие от гемофилических кровотечений при этом не отмечается внутрисуставных кровоизлияний.
Опасно применять антикоагулянты при язвенной болезни, эрозивных гастритах и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, проявляющихся наклонностью к повышенной кровоточивости. Следует помнить, что некоторые лекарственные вещества являются синергистами антикоагулянтов (салицилаты, антибиотики широкого спектра действия, бутадион и особенно АКТГ и кортикостероиды).
Вопрос о механизме и клинических проявлениях геморрагического диатеза, обусловленного введением гепарина (антикоагулянт прямого действия), будет рассмотрен в разделе о гемофилических кровотечениях.
