Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Различают тромбозы и эмболии мезентериальных артерий, тромбозы вен и смешанные формы. Источниками эмболий мезентериальных сосудов являются внутрисердечные тромбы или тромботические наложения на клапанах сердца (пороки сердца, кардиосклероз, особенно при наличии мерцательной аритмии, эндокардиты, инфаркт миокарда, аневризма сердца) и тромбозы аорты. Причиной образования тромбоза брыжеечных сосудов являются местные морфологические и функциональные сосудистые нарушения на почве атеросклероза и гипертонической
болезни. Следует указать, что функциональные расстройства кровообращения в сосудах брыжейки способствуют образованию тромбов. Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов сопровождаются болевым приступом в животе, ввиду чего у таких больных часто ошибочно диагностируют острую кишечную непроходимость, острый панкреатит и острый аппендицит (П. Л. Сельцовский и А. М. Бегичева, 1950- А. Н. Шабанов и О. С. Никонова, 1962- Т. Д. Шигарев и Б. М. Посполитан, 1963, и др.).
Клиническое течение тромбоэмболии сосудов брыжейки определяется многими факторами. Главными из них являются калибр и количество выключенных из кровообращения артериальных или венозных стволов, распространенность связанных с этим нарушений кровоснабжения кишечника и, наконец, характер воспалительных и деструктивно-некротических изменений в нем, т. е. стадия патологического процесса.
Заболевание, как правило, развивается у лиц пожилого возраста на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Внезапно такие больные начинают предъявлять жалобы на резкие, обычно локализующиеся в эпигастральной области, боли коликообразного характера, которые постепенно становятся мучительными и постоянными. Характерно отсутствие при этом какого бы то ни было эффекта при применении наркотиков. Вскоре у подавляющего большинства больных к болям присоединяется рвота, часто многократная. Иногда рвотные массы имеют вид кофейной гущи. В значительном количестве наблюдений встречается неотхождение газов и задержка стула. Однако у некоторых больных появляется жидкий дегтеобразный стул.
Больные, как правило, находятся в тяжелом состоянии, беспокойны. При их осмотре бросаются в глаза заостренные черты лица, бледность, капельки пота. Температура тела вначале остается нормальной, а затем повышается в дальнейшем до высоких цифр. Пульс частый, нередко аритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление в начале заболевания повышается, а затем наступает его снижение. Язык может оставаться влажным, однако он всегда обложен.
В первые часы заболевания конфигурация живота, как правило, не меняется, затем отмечается равномерное вздутие его вследствие пареза кишечника. При пальпации живот остается мягким, передняя брюшная стенка податлива. Локализация болезненности, определяемой при пальпации, непостоянна и зависит от места расположения пораженных инфарктом петель кишечника. Иногда в зоне их нахождения можно обнаружить болезненную опухоль тестоватой консистенции (симптом Мондора).
Симптом Щеткина — Блюмберга до наступления некроза стенок кишки отсутствует. Однако с появлением инфицированного экссудата в свободной брюшной полости и вовлечения вследствие этого в воспалительный процесс брюшины он становится четко определенным.
При перкуссии, как правило, определяется тимпанит по всему животу, и только иногда над местом локализации пораженных отделов кишечника можно выявить притупление перкуторного звука.
Выслушивание живота позволяет констатировать отсутствие кишечных шумов (парез кишечника).
Путем ректального и вагинального исследования можно в некоторых наблюдениях определить наличие жидкости в дугласовом пространстве.
Исследование крови свидетельствует о быстро нарастающем лейкоцитозе и иногда о сгущении крови, которое проявляется увеличением содержания гемоглобина свыше 100%.
Распознавание тромбоза мезентериальных сосудов в ряде случаев бывает затруднительным. Диагностическое значение имеет несоответствие тяжелого общего состояния больного и местных явлений со стороны живота, а также раннее развитие коллаптоидного состояния. О тромбозе мезентериальных сосудов следует чаще думать при возникновении абдоминального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Диагностика облегчается при наличии эмболий в других сосудистых областях. Некоторое значение может иметь исследование свертывающей системы крови. Ветви верхней брыжеечной артерии поражаются значительно чаще других мезентериальных сосудов. Тромбоз их обычно проявляется обильной частой рвотой с примесью крови в рвотных массах. Напротив, частый жидкий кровянистый стул более характерен для тромбоза нижних брыжеечных сосудов. Имеются наблюдения, что при тромбозе брыжеечных вен боли возникают более постепенно, чем при закупорке брыжеечных артерий, и чаще бывают постоянного характера.