Острый холецистит - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Клинические проявления острого холецистита начинаются, как правило, с возникновения резких коликообразных болей в области правого подреберья, что объясняется растяжением стенок желчного пузыря в результате прекращения оттока из него желчи. Кроме того, при непроходимости общего желчного протока дополнительным источником болей является и растянутая глиссонова капсула печени. Для острого холецистита характерна иррадиация болей в спину (под лопатку), плечо и шею справа. Приступ болей, как правило, сопровождается тошнотой и многократной рвотой желчью.
Целенаправленный опрос больных, у которых заподозрено наличие острого холецистита, во многих случаях позволяет установить, что боли, в той или иной степени напоминающие этот приступ, имели место и раньше. Выясняется, что значительная часть больных по поводу этих болей уже были госпитализированы один или несколько раз и им проводилось лечение и обследование в условиях стационара. У определенного числа больных в результате обследования был установлен диагноз калькулезного холецистита или холецистита, не связанного с наличием камней. У части больных в прошлом имела место желтуха. Такие сведения, почерпнутые из анамнеза, в значительной степени облегчают установление правильного диагноза.
Непосредственным предрасполагающим моментом для возникновения острого холецистита почти всегда являются погрешности в диете (употребление жирной пищи, консервов, копченостей и т. д.).
Во время острого приступа холецистита отмечается бледность кожных покровов, страдальческое выражение лица, кожа которого покрыта капельками пота. Иногда наблюдается иктеричность склер или выраженная желтуха. Общее состояние больного в значительной степени определяется степенью изменения стенки желчного пузыря, характером и распространенностью инфекции как в самом желчном пузыре, так и по внутри и внепеченочным желчным протокам и прилегающим органам, а также наличием или отсутствием осложнений.
Необходимо отметить, что главным фактором, обуславливающим возникновение приступа острого холецистита, является инфицирование желчи, скопившейся в желчном пузыре и желчных протоках вследствие прекращения оттока ее в результате возникновения препятствий функционального (атония, спазм сфинктера Одди, дуоденостаза), или механического (камни, паразиты, опухоли, рубцы, спайки) порядка.
Определенную роль в развитии деструктивных форм острого холецистита играют затекание в желчные ходы панкреатического сока, а также обширные атеросклеротические поражения сосудов брюшной полости, в том числе и непосредственно питающих стенку желчного пузыря.
В случае катарального, или, как его еще называют, простого холецистита, состояние больных остается удовлетворительным. Температура тела нормальна или не превышает субфебрильной. Частота пульса обычно неизменяется.
Прогрессирование изменений в стенке желчного пузыря и распространение инфекции сопровождается резким ухудшением общего состояния больных. Температура тела достигает 38— 39°. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, жажду, сухость во рту, т. е. развиваются признаки общей интоксикации. Появление на этом фоне ознобов свидетельствует о распространении инфекции на внутрипеченочные желчные ходы, т. е. о наличии холангита и ангиохолита.
При осмотре живота у больных с острым холециститом изменение его формы и дыхательных экскурсий, как правило, не удается, за исключением тех случаев, когда появились признаки ограниченного или разлитого перитонита. При перитоните, ограниченном пределами правого подреберья и фланга живота, наблюдается ограничение дыхательной подвижности передней брюшной стенки справа. При разлитом перитоните живот вздут и болезнен па всем протяжении, симптомы острого холецистита затушеваны.
Пальпация живота у больных, страдающих острым холециститом, позволяет выявить в той или иной степени напряжение мышц брюшной стенки и различной интенсивности болезненность, обычно занимающие область правого подреберья. При вовлечении в процесс поджелудочной железы болезненность может распространяться на всю эпигастральную зону, однако местом наиболее выраженного напряжения мышц остается область правого подреберья. Если инфицированная желчь просачивается через измененную стенку желчного пузыря или поступает вследствие перфорации в свободную брюшную полость, можно обнаружить ригидность мышц всей правой половины живота. Появление напряжения мышц в других отделах брюшной стенки зависит от распространения выпота в брюшной полости и контакта его с висцеральной и париетальной брюшиной. Одновременно определяется значительная болезненность в этих отделах. Свидетельством того, что воспалительный процесс вышел за пределы желчного пузыря, является и наличие симптома Щеткина — Блюмберга в соответствующих отделах брюшной полости.
У многих больных, несмотря на некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки, в правом подреберье удается прощупать языкообразный или полукруглый выступ, резко болезненный при пальпации. Этот выступ представляет собой растянутый желчный пузырь с уплотненными инфильтрированными стенками или воспалительный инфильтрат, включающий в себя, помимо желчного пузыря, и вовлеченные в процесс окружающие органы (сальник, толстая кишка). В этом случае пальпация желчного пузыря или инфильтрата вызывает значительно более резкую болезненность по сравнению с ощупыванием соседних участков живота.
Наличие пальпаторно определяемого резко болезненного желчного пузыря или соответствующего его проекции инфильтрата является ценным диагностическим признаком острого холецистита.
Подсобными признаками острого холецистита служат появление болезненности при поколачивании в области реберной дуги (симптом Ортнера), а также болезненность, возникающая при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (симптом Мюсси), наличие зоны гиперестезии справа на уровне остистого отростка XII грудного позвонка (симптом Боаса) и разлитой болезненности в правом подреберье при глубоком вдохе (симптом Мэрфи).
Перкуссия брюшной полости позволяет определить притупление и болезненность на месте упомянутого языкообразного выступа, близко прилежащего к передней брюшной стенке увеличенного желчного пузыря или окружающего его воспалительного инфильтрата. Скопление в брюшной полости воспалительного экссудата перкуторно определяется притуплением, как правило, в правом фланге живота.
Аускультативно при остром холецистите выслушиваются обычные кишечные шумы. Но при деструктивных формах холецистита нередко развивается парез кишечника, и тогда кишечные шумы, естественно, отсутствуют.
Данные общеклинического исследования крови позволяют установить увеличение числа лейкоцитов до 9000—14 000 с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево при катаральном холецистите и возрастание лейкоцитоза до 16 000—35 000 с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево при тяжелых деструктивных формах холецистита.
При гангрене желчного пузыря из-за угнетения функции костного мозга вследствие тяжелой интоксикации вместо лейкоцитоза может иметь место лейкопения, однако сдвиг лейкоцитарной формулы влево при этом остается резко выраженным.
В рентгенологическом исследовании желчного пузыря при остром холецистите обычно нет надобности. Дуоденальное зондирование во время приступа противопоказано, так как оно может повлечь за собой резкое ухудшение состояния больного.
Из особенностей течения острого холецистита следует отметить, что он протекает значительно тяжелее у мужчин, хотя и встречается у женщин в 6—7 раз чаще.
Снижение реактивности организма у лиц пожилого возраста приводит к более вялому течению и бедности объективных признаков заболевания, несмотря на то, что именно у них в силу сниженной реактивности организма наблюдается раннее развитие деструктивных форм острого холецистита. Развитие заболевания в пожилом возрасте происходит исподволь и проявляет себя не столько болевым синдромом, сколько нарастающей интоксикацией.
