Пороки сердца, эндокардиты, симулирующие клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
При сердечной недостаточности (пороки сердца, миокардиты, кардиосклероз, легочное сердце) боли в животе могут быть обусловлены гиперемией внутренних органов и растяжением глиссоновой капсулы вследствие значительного увеличения печени. Мы наблюдали больную, у которой был ошибочно диагностирован острый панкреатит.
Больная Ж., 61 гол, поступила в больницу с диагнозом «острый панкреатит». Жалобы на одышку и тупые боли по всему животу с преимущественной локализацией в области правого и левого подреберья. В течение длительного времени страдает гипертонической болезнью. Объективно: цианоз губ, одышка, отеки голеней. Пульс—102 в 1 минуту, мерцательная аритмия. Левая граница сердца на 2 см влево от срединноключичной линии, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. АД — 220/140 мм рт. ст. В нижних отделах легких влажные хрипы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, увеличен в размере (асцит), болезненный при пальпации, особенно в области увеличенной печени- симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Анализ крови без особенностей, диастаза мочи — 64 ед. На основании данных объективного исследования диагноз «острого панкреатита» был отвергнут. Окончательный диагноз: гипертоническая болезнь III ст.- атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения II ст. В данном случае нераспознанные увеличение печени и асцит, вызывающие боли в животе, неверно расценивались как острый панкреатит.
Следует помнить о том, что пороки сердца, мерцательная аритмия и эндокардиты, особенно подострый септический эндокардит, могут явиться источником эмболий сосудов брюшной полости (селезенка, почки, брыжеечные сосуды), которые в свою очередь иногда протекают с клинической картиной «острого живота».
Так, например, больной В., 22 лет, был направлен в больницу с диагнозом «острый холецистит». В действительности болевой синдром был обусловлен инфарктом правой почки, развившимся на почве подострого септического эндокардита. Подобной диагностической ошибки можно было бы избежать, если бы врач, направивший больного в больницу, тщательно обследовал сердечно-сосудистую систему (недостаточность клапанов аорты) и правильно оценил общие симптомы (высокая температура тела, ознобы, бледность и др.).
Однако необходимо помнить и о возможном развитии острых трофических язв желудка и кишечника у больных с выраженными расстройствами кровообращения (Н. М. Леман и М. Ю. Ронинсон, 1962- Ю. В. Астрожников и В. П. Никитина, 1964, и др.).
Наконец, одной из причин диагностических ошибок является то, что иногда брюшную катастрофу у больных с хроническими заболеваниями легких и системы кровообращения рассматривают как осложнение основного заболевания, просматривая при этом острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного лечения.
Перикардиты. Нередко боли при перикардитах широко иррадиируют в эпигастральную область и могут быть причиной ошибочного заключения о брюшной катастрофе, симулируя клиническую картину перфоративной язвы желудка, острого холецистита или острого панкреатита (Я. С. Валигура и А. И. Гориловская, 1966- Г. Мондор, 1939, и др.). Абдоминальный синдром может развиться при выпотном и слипчивом перикардитах.
Как известно, различают: 1) травматические перикардиты- 2) перикардиты инфекционного или инфекционно-аллергического происхождения (ревматические, туберкулезные, бактериальные и др.)- 3) асептические перикардиты (при инфаркте миокарда, уремии и авитаминозах)- 4) перикардиты при системных заболеваниях (коллагенозы).
Как указывает 3. М. Волынский (1964), наиболее частыми признаками сухого перикардита являются боли в области сердца, шум трения перикарда и изменения со стороны ЭКГ: конкордантное смещение интервала S — Т, повышение, а затем инверсия зубца Т. К числу основных симптомов экссудативного перикардита относятся: сглаживание межреберных промежутков, ослабление верхушечного толчка сердца и его смещение кнутри от левой границы тупости, значительное расширение во все стороны площади сердечной тупости, ослабление тонов сердца, наличие зоны притупления слева ниже лопатки, где выслушивается бронхиальное дыхание, появление симптомов сдавления органов средостения (пищевода, трахеи, блуждающего или возвратного нервов) и характерная рентгенологическая картина заболевания. При развивающейся тампонаде перикарда возникают синдромы сдавления верхней и нижней полой вены, падение наполнения пульса, гипотония и снижение вольтажа зубцов ЭКГ.
Для констриктивного перикардита характерно сочетание синдрома сдавления верхней полой вены и синдрома нарушения кровообращения в печени и в системе воротной вены.
Объясняя механизм развития болей в эпигастральной области, следует учитывать анатомо-физиологические особенности перикарда, париетальный листок которого своей нижней поверхностью лежит на диафрагме, и тесное отношение к перикарду диафрагмального нерва. Причинами возникновения болей в животе при перикардитах являются непосредственное раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва и иррадиация болей в область живота через нижние межреберные нервы при вовлечении в воспалительный процесс заднего средостения. Наконец, следует иметь в виду, что боли в животе могут быть обусловлены и параллельно развивающимся ревматическим или туберкулезным перитонитом и аденитом брыжеечных лимфатических узлов.
