Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
В последние годы у желудочных больных благодаря целенаправленному рентгенологическому исследованию все чаще стали обнаруживать грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По данным некоторых авторов, они выявляются у 5—15% больных, подвергшихся рентгенологическому обследованию (Hafter, 1959).
Главными клиническими признаками этого заболевания являются жгучая приступообразная боль, локализующаяся в нижней части грудины или в подложечной области, кардиальный синдром (стенокардитические боли, нарушения ритма), срыгивание и упорная изжога. Обычно проявления болезни усиливаются после еды, особенно в лежачем положении и при наклоне вперед. Диагноз ставится в основном на основании рентгенологического исследования, обычного или специального (в положении лежа и с применением других приемов), а также эзофаго- и гастроскопии. Сущность заболевания состоит в том, что через расширенное пищеводное отверстие в средостение проходит более или менее значительный участок кардиального отдела желудка, который может перегибаться через край диафрагмы и, переполняясь пищей, ущемляться в пищеводном отверстии. Создается выраженный венозный застой, что в ряде случаев может привести к кровотечению. При длительном существовании грыжи пищеводного отверстия в выпадающей части желудка развивается воспалительный процесс, образуются спайки между желудком, тканями средостения и диафрагмой. Желудок становится двухполостным, а в месте сужения (на уровне диафрагмы) формируется плотное кольцо рубцовой ткани.
Кровотечение встречается приблизительно у 20% больных. Источником кровотечения могут быть ущемленная слизистая, которая нередко воспаляется, эрозии и язвы желудка, реже язвы пищевода (эзофагит).
Наиболее типичным видом кровопотери при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является рвота кровью, изредка непереваренной. Мелена встречается редко. Массивные кровотечения встречаются редко. Чаще наблюдаются небольшие, но хронические кровотечения, ведущие к развитию гипохромной анемии. Однако в литературе описаны смертельные кровотечения при грыжах пищеводного отверстия из множественных язв слизистой оболочки желудка с аррозией сосудов (В. В. Уткин и С. А. Берзин, 1969). Желудочные кровотечения, обусловленные ущемленной диафрагмальной грыжей, нередко сопровождаются довольно интенсивными болями в поджелудочной области, иногда стихающими при приведении ног к животу.
Дивертикулы встречаются на всем протяжении пищеварительного аппарата, но особенно часто в двенадцатиперстной и толстой кишках. Дивертикулы могут быть единичными и множественными (дивертикулез). По механизму своего развития они подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные чаще бывают множественными, а приобретенные — единичными. Последние в свою очередь делятся на пульсионные и тракционные. Первые образуются в результате слабости мышечного слоя, а вторые — спаек и перипроцессов.
Дивертикулы могут быть различными по форме, локализации и размерам. Часто дивертикулы являются случайной находкой (рентгенологической или во время операции), они хорошо опорожняются и клинически ничем себя не проявляют.
Однако в зависимости от локализации (в двенадцатиперстной кишке около фатерова соска, в пищеводе и пр.), размеров и формы (иногда они достигают огромных размеров, вызывают деформации пищеварительного канала, в них застаиваются пища и пищеварительные ферменты и пр.) могут наблюдаться те или иные нарушения функций органов с определенной клинической симптоматологией (табл. 16). Диагноз дивертикула поставить трудно. Наибольшее значение в распознавании дивертикулов имеет рентгенологическое исследование. Клиницисту важно знать, какие осложнения может дать дивертикул.
Одним из наиболее частых осложнений дивертикула является развитие в нем воспалительного процесса (дивертикулит), обычно связанного с плохим опорожнением полости дивертикула. Содержимое .раздражает слизистую и обуславливает развитие воспалительного процесса в стенке органа. Клинически при этом появляются признаки воспаления: боли, повышение температуры, лейкоцитоз и ускорение РОЭ. В редких случаях наблюдается даже прободение дивертикула и развитие медиастинита или перитонита.
Вторым серьезным осложнением является кровотечение, развивающееся обычно как следствие изъязвления дивертикулов. Конечно, дивертикулы являются сравнительно редкой причиной желудочно-кишечных кровотечений (3. Маржатка, 1967). При рентгенологическом исследовании в ранние сроки после кровотечения дивертикулы могут не выявляться, ибо нередко заполняются сгустками крови (В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1965).
Воспалительные заболевания кишечника. Кровотечения из кишечника часто наблюдаются при его воспалительных заболеваниях.
Острый язвенный или язвенно-некротический энтерит может осложниться гангреной кишок, кровавым поносом и коллапсом (А. Г. Гукасян, 1964). Заболевание протекает тяжело и часто заканчивается летально. В клинической картине преобладают не симптомы кровотечения, а признаки острого энтерита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита: частый жидкий стул, тенезмы, приступообразные боли в животе, обезвоживание, в связи с чем, несмотря на кровавый понос, может наблюдаться сгущение крови- нейтрофильный лейкоцитоз.
Клинические признаки дивертикулов различной локализации
Орган | Локализация | Клинические признаки |
Пищевод | Пульсионные чаще в верхней части и на задней стенке, реже— в нижней трети. Тракционные — на уровне бифуркации трахеи | Затруднение при глотании, иногда с ощущением удушья и позывами на рвоту. Зловонный запах изо рта- синдром Бернара— Хорнера- похудание- признаки воспаления |
Желудок | Малая кривизна и задняя стенка верхней части | Специфических симптомов нет. Могут быть жалобы гастритического характера: на чувство полноты, боли неопределенной локализации, но чаще в эпигастральной области. При высоко расположенных дивертикулах — дисфагия, кардиоспазм. При дивертикулите — признаки воспаления, кровавая рвота |
Двенадцати | Область фатерова соска и нисходящее колено | Симптомы дуоденального типа: боли в верхней части живота, поздние и натощак, рвота, головная боль, папиллярный синдром (признаки нарушения деятельности поджелудочной железы и гепатобилиарной системы). При дивертикулите — тяжелое общее состояние, признаки воспаления и интоксикации, может прощупываться плотное образование (инфильтрат) в подложечной области |
Тощая | При дивертикулезе — на всем протяжении- дивертикул Меккеля — в подвздошной кишке | Клинически проявляются лишь при осложнениях — дивертикулите. Симптоматология напоминает хронический энтероколит- рецидивирующее течение с болями в области пупка, расстройством стула. При перидивертикулите, а тем более при перфорации — картина разлитого или ограниченного перитонита. Воспаление дивертикула Меккеля протекает с признаками острого аппендицита, часто перфорирует, иногда признаки инвагинации. Нередко развиваются язвы дивертикула, которые иногда протекают с симптомами язвенной болезни (связь с приемом пищи, сезонность, ночные боли) |
Толстая | При дивертикулезе — на всем протяжении- приобретенные — в нижних отделах | Неосложненные случаи клинически себя не проявляют. Дивертикулит проявляется болями, колитическим симптомокомплексом и даже картиной острого живота, напоминая аппендицит, воспалительный инфильтрат, ограниченный перитонит |
Хронический энтерит и энтероколит сравнительно редко сопровождаются кровотечением из желудочно-кишечного тракта, хотя у этих больных в силу нарушения процессов всасывания, особенно витаминов К и РР, нарушается проницаемость капилляров и развивается повышенная кровоточивость (синяки!).
Стул с кровью прежде всего бывает при острых колитах. В зависимости от этиологии (бактериальная дизентерия, амебиаз, действие токсических факторов и пр.) и локализации процесса (тотальное поражение кишки или преимущественное поражение того или иного отдела — сигмовидная кишка, слепая кишка и пр.) клиническая картина может быть различной. Однако в большинстве случаев наблюдается острое начало с поносом, лихорадкой, коликообразными болями в животе, тенезмами. Таким образом, при острых колитах в клинической картине заболевания кровотечение не занимает доминирующего положения. Кровь при этом редко выделяется в чистом виде, а обычно с примесью слизи и кала (слизисто-кровянистый стул).
Как правило, с кровотечением из кишечника протекает неспецифический язвенный колит. Этиология и патогенез этого тяжелого страдания до настоящего времени окончательно не выяснены. Заболевание обычно характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Воспалительный процесс развивается преимущественно в толстой кишке. Процесс захватывает или только слизистую оболочку, или распространяется на глубокие слои стенки кишки, вызывая нередко перфорации (от 2 до 6%, Jones a. Gummer, 1961). Слизистая кишки в остром периоде интенсивно воспалена и пронизана эрозиями и язвами. Язвы имеют тенденцию сливаться, и тогда вся слизистая оболочка кишки представляет собой одну обширную язвенную поверхность.
При хроническом течении заболевания очаги изъязвления перемежаются с зонами заживления- нередко образуются псевдополипы и массивные очаги фиброза, деформирующие толстую кишку.
Кровотечения при неспецифическом язвенном колите являются самым ранним и наиболее частым симптомом (С.М. Рысс, 1966). Кровь в чистом виде или смешанная с калом выделяется почти при каждой дефекации, а иногда просачивается непрерывно. В отличие от бактериальной и амебной дизентерии при неспецифическом язвенном колите ректальные, порой обильные, кровотечения могут появляться при хорошем самочувствии, нормальном стуле и отсутствии каких-либо признаков интоксикации. Они наступают внезапно и держатся 1—2 дня, сопровождаясь значительной анемией. Иногда кровотечения продолжаются несколько недель подряд, не приобретая, однако, профузного характера.
Наряду с кровотечением заболевание обычно протекает с другими признаками, свойственными колитам, что значительно облегчает диагностику (поносы или запоры, тенезмы, боли, схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией). Нарушается общее состояние больного (слабость, адинамия, анемия, поражение печени, амилоидоз, понижение веса и пр.). Решающее значение для постановки диагноза неспецифического язвенного колита имеет ректороманоскопическое обследование. Следует, однако, иметь в виду, что найти источник профузного кишечного кровотечения не так легко, ибо крупных язв на слизистой оболочке при этом часто не обнаруживается (В. К. Карнаухов, 1963). Вообще же ректороманоскопическая картина зависит от стадии, вариантов болезни и от других моментов. По данным В. К. Карнаухова (1963), в ранней стадии наблюдаются многочисленные геморрагии, отек, гиперемия и милиарные абсцессы. В более поздних стадиях обнаруживаются язвенные поражения, полипозные разрастания и пр.
Помимо бактериальной и амебной дизентерии, неспецифический язвенный колит при наличии симптомов кишечного кровотечения приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как геморрагический васкулит и абдоминальные формы больших коллагенозов. Ввиду того, что неспецифический язвенный колит нередко длительно лечат кортикостероидами, может развиться и гастродуоденальное кровотечение гормональной природы. Рентгенологическое исследование дает возможность составить представление о распространенности процесса, а прижизненная биопсия — о патогистологических изменениях слизистой оболочки кишки.
Кровотечение из кишечника может наблюдаться при хронических гнойно-геморрагических сигмоидитах. Больные при этом жалуются на боли в левой подвздошной области, вздутие живота, слабость, поносы или запоры. Очень характерны тенезмы с отделением слизи и крови. В левой подвздошной области прощупывается плотный болезненный тяж (измененная сигмовидная кишка). Иногда воспалительный процесс распространяется на брыжейку (мезосигмоидит). Последующее сморщивание и образование рубцов в брыжейке и кишке может вызвать кишечную непроходимость.
Не представляют больших диагностических трудностей и ректальные кровотечения при язвенно-геморрагических проктитах.
Массивные кишечные кровотечения иногда наблюдаются при туберкулезе кишечника, чаще всего туберкулезном илеотифлите, клиника которого описана выше (стр. 130). Кровотечения, хотя и наблюдаются редко, но могут быть обильными и сопровождаться признаками острой кровопотери, ибо они возникают вследствие изъязвления крупных кровеносных сосудов.
Дифференциальный диагноз туберкулезного илеотифлита представляет определенные трудности. Диагностика в значительной степени основывается на данных рентгенологического исследования. Микобактерии туберкулеза в испражнениях находят лишь в редких случаях. Пробы на туберкулин обычно бывают положительными.
Кровотечения имеют место и при болезни Крона, описанной в главе II (стр. 98). Наиболее характерными клиническими признаками болезни Крона являются поносы, боли, субфебрильная температура и упадок питания. Несмотря на образование язв, кровотечения из них наблюдаются редко. Следует иметь в виду, что иногда болезнь Крона сочетается с неспецифическим язвенным колитом, одним из клинических проявлений которого могут быть кишечные кровотечения.
Приступы чрезвычайно интенсивных болей в животе и понос с примесью крови наблюдаются при табетических кишечных кризах. Диагноз ставится на основании анамнеза, сифилитического поражения других органов и специфических серологических реакций.
Л. И. Кутявин (1966) описал случай брюшного тифа с кишечным кровотечением и инвагинацией тонкой кишки. Кишечное кровотечение возникло на 24-й день болезни и возобновлялось в течение недели по нескольку раз в день в виде дегтеобразного стула с примесью свежей крови. Появление кровотечения сопровождалось общей слабостью, усилением бледности кожных покровов, снижением температуры тела до нормальных цифр, гипотонией и ослаблением пульса.
Гельминтозы. Кишечное кровотечение может быть обусловлено некоторыми видами гельминтозов. Это прежде всего кривоголовка (Ancylostoma duodenale), некатор (Necator americanus) и угрица кишечная (Strongyloides stercoralis).
В наших широтах инвазия этими гельминтами бывает редко. Она преимущественно распространена в тропических и субтропических странах, где встречаются чрезвычайно тяжелые случаи заболевания.
Все три вида гельминтов поражают главным образом двенадцатиперстную кишку, но при массивной инвазии могут распространяться и на другие участки кишечника, вызывая изъязвление слизистой оболочки.
Острые массивные кровотечения из кишечника редко бывают первыми клиническими проявлениями гельминтозов. Обычно геморрагии предшествуют желудочно-кишечные расстройства типа хронического гастрита и гастроэнтерита. Со временем начинают развиваться железодефицитная анемия и признаки общей интоксикации (одутловатое лицо с восковидным оттенком и пр.).
Диагноз, как правило, не представляет больших трудностей в эпидемических очагах, особенно если он подтверждается обнаружением в дуоденальном соке и кале паразитов, их личинок или яиц. Однако при спорадических заболеваниях истинная причина страдания длительно остается нераспознанной. Весьма характерным признаком заболевания является сочетание железодефицитной анемии с эозинофилией. Определенное диагностическое значение имеют аллергические кожные пробы. Следует учитывать и эпидемиологические данные: чаще болеют лица, занятые в шахтах, тоннелях, на плантациях. В Советском Союзе заболевание встречается в Грузии, Абхазии, Туркменистане.
Понос со слизью и кровью иногда наблюдается при трихоцефалезе, но при этой инвазии скрытые кровотечения с развитием малокровия отмечаются значительно чаще.
