Острый панкреатит, симулирующий клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Известные затруднения возникают при дифференциальной диагностике между инфарктом миокарда и острым панкреатитом. С одной стороны, клиническая картина начала развития инфаркта миокарда может симулировать острый панкреатит, а с другой, — острый воспалительный процесс в поджелудочной железе может проявляться явлениями острого заболевания сердечно-сосудистой системы.
Больной М , 57 лет, доставлен в больницу с диагнозом «острый панкреатит». Заболевание развилось остро, появились резкие боли по всему животу с преимущественной локализацией в области левого подреберья, тошнота и рвота. При расспросе больного выяснилось, что боли иррадиируют в область грудины, причем интенсивность их была непостоянной. В прошлом периодически беспокоили болевые ощущения в области сердца и одышка. В течение 6 лет страдает облитерирующим эндоартериитом. При осмотре живота обращало на себя внимание несоответствие интенсивности болевого синдрома с отсутствием напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы позволило установить тахикардию, глухие сердечные тоны и шум трения перикарда. В результате осмотра диагноз острого панкреатита был отвергнут и высказано предположение о наличии инфаркта миокарда. Температура тела — 37,2°, лейкоцитоз— 14 300, диастаза крови — 64 ед. На снятой электрокардиограмме определялись свежие очаговые изменения в передней стенке сердца. В дальнейшем течение инфаркта миокарда осложнилось эмболией сосудов головного мозга и больной скончался. На секции обнаружен распространенный трансмуральный инфаркт передней стенки и верхушечной области сердца.
В большинстве случаев типичный симптомокомплекс острого панкреатита выражен достаточно четко и диагноз не представляет особых трудностей. Однако у ряда больных дифференциальная диагностика между острым панкреатитом и инфарктом миокарда бывает весьма затруднительной. Острый панкреатит и инфаркт миокарда не только могут симулировать друг друга, но и сочетаться. Надо помнить, что боли в верхней части живота у больных инфарктом миокарда могут быть не только проявлением гастральгической формы этого заболевания, но бывают также обусловлены возникновением острого геморрагического панкреонекроза (С. Г. Моисеев и М. В. Филимонова, 1969).
При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний можно опираться на ряд признаков, сопоставленных в табл. 5.
В отличие от острого панкреатита инфаркту миокарда несвойственны повторные рвоты желчью, опоясывающие боли, болезненность в области поджелудочной железы и напряжение передней брюшной стенки.
Таблица 5
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита
Признаки | Инфаркт миокарда | Острый панкреатит |
Боли | В подложечной области | Опоясывающие, иррадиирующие в спину слева |
Анамнестические | Жалобы на расстройство сердечно-сосудистой системы | Жалобы на изменения со стороны органов пищеварения |
Пальпация (глубокая) эпигастральной области | Характер боли не изменяется или они уменьшаются | Усиление боли (симптом Джанелидзе) |
Лейкоцитоз | Нарастает сравнительно медленно и обычно умеренный | Нарастает очень быстро и обычно высокий |
Диастаза мочи | Не изменена | Повышена |
Клинический опыт свидетельствует о том, что определение активности амилазы в крови и особенно диастазы в моче на высоте болевого приступа при остром панкреатите часто помогает разрешить диагностические трудности. Однако следует помнить о следующих обстоятельствах: а) организм сравнительно быстро освобождается от избытка аминолитического фермента- б) иногда не только легкие, но и тяжелые поражения поджелудочной железы не сопровождаются нарастанием активности ферментов в крови и моче и в) однократное повышение активности диастазы может наблюдаться при ряде заболеваний, сопровождающихся приступом болей, а именно: при печеночной и почечной коликах, при стенокардии и других заболеваниях. В последнее время большое диагностическое значение придают определению активности липазы, трипсина и его ингибиторов. К сожалению, многие из современных методов функциональной диагностики заболеваний поджелудочной железы ввиду их сложности не внедрены еще в широкую врачебную практику (использование секретина и панкреозимина, крахмальный тест, определение антиферментов и пр.).
Иногда острый панкреатит сопровождается загрудинными болями, что дает повод к установлению ошибочного диагноза стенокардии или инфаркта миокарда. Помимо загрудинных болей, при остром панкреатите могут возникать и электрокардиографические изменения, характерные для инфаркта миокарда. Механизм этих изменений остается неясным. Вероятно, что изменения электрокардиограммы являются отражением рефлекторных расстройств венечного кровообращения, что не исключает и сложных метаболических нарушений электролитного обмена в сердечной мышце. Однако при остром панкреатите может возникнуть тромбоз венечных артерий, так как у больных с поражением поджелудочной железы отмечена наклонность к повышению активности свертывающей и снижению активности антисвертывающей системы крови.
Острый панкреатит может симулировать клиническую картину самых разнообразных внутренних болезней. Поджелудочная железа по эмбриогенезу, анатомически и функционально тесно связана с желчевыводящей системой, печенью и двенадцатиперстной кишкой. В связи с этим при поражении поджелудочной железы возникают функциональные нарушения в деятельности двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Вместо острого панкреатита в этих случаях неправильно диагностируют язвенную болезнь, холецистит или желчнокаменную болезнь.
При деструктивном процессе в хвосте поджелудочной железы в патологический процесс могут быть вовлечены селезенка, непосредственно или ее сосуды, околопочечная клетчатка и диафрагма с последующим развитием реактивных изменений в плевре. В результате ошибочно диагностируются тромбоз селезеночной вены, паранефрит или левосторонний плеврит.
Значительные диагностические трудности возникают при безболевых формах острого деструктивного панкреатита, протекающих с полукоматозным или коматозным состоянием. Мы наблюдали больную с острым безболевым панкреатитом, которая поступила в больницу в бессознательном состоянии и с высокой гипертермией.
Примерно у 15—20% больных острый панкреатит начинается с коллапса. Диагностика в этих случаях весьма затруднительна, и только своевременное определение активности ферментов в крови и моче помогает правильно поставить диагноз.
Морфологические изменения в поджелудочной железе сопровождаются выходом в кровь активированных ферментов, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в других органах и физиологических системах — так называемого «плюривисцерального синдрома острого панкреатита». С действием трипсина, обладающего большой биологической активностью и способствующего преобразованию плазминогена в плазмин, протромбина в тромбин и калликреиногена в калликреин, связывают развитие тяжелого коллапса, лейкоцитоза, анемии и геморрагического синдрома. Особенно тяжелые осложнения развиваются вследствие воздействия липазы: жировые некрозы в различных тканях и органах, развитие плеврита и перикардита.
