Инструментальная диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
К сожалению, еще нет достаточно надежных методов инструментального исследования, которыми можно было бы воспользоваться для дифференциальной диагностики в острой стадии кровотечения из пищеварительного аппарата.
Больной с подозрением на кровотечение из верхних дыхательных путей может быть осмотрен ЛОР-специалистом. В трудных и сомнительных случаях при отсутствии явных противопоказаний с соблюдением мер предосторожности (в положении лежа или еще лучше с помощью переносного аппарата в палате) можно произвести рентгенологическое исследование легких.
Важную роль в распознавании источника кровотечения играет рентгенологическое исследование. До настоящего времени среди большинства хирургов, рентгенологов и особенно терапевтов существует точка зрения, что в момент острого кровотечения рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с применением контрастных веществ недопустимо. Его рекомендуется проводить в более поздние сроки (от 3—14 дней до 1 —1,5 месяцев). Помимо опасности повторного кровотечения (В. Д. Братусь, 1955- И. М. Флекель, 1958, и др.), ряд авторов полагают, что в момент кровотечения и вскоре после него в силу потери тонуса желудка и заполнения ниши сгустками крови выявление язвы уменьшается с 90 до 50%. Следует учитывать еще и то, что тяжелое состояние больного резко ограничивает действия рентгенолога. Он не может воспользоваться широким комплексом свойственных ему приемов исследования, нередко проводимых при активном участии больного. Все это приводит к тому, что рентгенологи, опасаясь возможных и вполне «законных» ошибок (Б. С. Розанов, 1960), чаще высказывают лишь предположение о возможной причине кровотечения.
В последние годы, однако, в отечественной и зарубежной литературе появились сообщения об использовании рентгенологического контрастного исследования в диагностике острых гастродуоденальных кровотечений. Оказалось, что при соблюдении показаний и противопоказаний и будучи проведенным надлежащим образом (обязательно в лежачем положении, с дачей небольшого количества контрастной массы, с последовательным исследованием в различных положениях и пр.), рентгенологическое исследование не отягощает состояния больных, как правило, не сопровождается какими-либо осложнениями и не представляет никакой опасности для них. По данным ряда авторов, при рентгенологическом исследовании правильная диагностика причин кровотечений из пищеварительного аппарата достигает 80—90% (В. И. Акимов и Д. Л. Ротенберг. 1955- М. М. Сальман, 1963- Э. А. Кайзатов, 1964- С. М. Бова, 1967- Hampton, 1937- Pfeiffer, 1938, и др.). После рентгенологического исследования желудочно-кишечные кровотечения не только не возобновляются, но даже прекращаются, что связывают с антиспазматическим действием бария (Delannoy и соавт., 1954). В отличие от представлений старых авторов, по мнению большинства современных исследователей, в остром периоде кровотечения особенно хорошо выявляются ниши, что объясняется «вымыванием» содержимого ниши и сравнительной легкостью ее заполнения.
Раннее рентгенологическое исследование следует считать весьма полезным в тех случаях, когда обсуждается вопрос об оперативном лечении. Высокую оценку раннему рентгенологическому исследованию в сомнительных случаях дают В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1965).
Одной из частых причин острых кровотечений из пищеварительного аппарата является портальная гипертензия. При повышении давления в системе v. portae могут наблюдаться кровотечения из пищевода, желудка и геморроидальных узлов. Поэтому практически при всяком кровотечении из желудочно-кишечного тракта врач обязан должным образом оценивать портальное кровообращение.
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов выявления расширения вен пищевода и желудка. Robert и Hoffmann (1953), Markoff (1954) и другие предлагают для этих целей дорсо-вентральную съемку лежащего на левом боку больного с применением бариевой кашицы с примесью 3% карбоксиметилцеллюлозы. Снимки следует производить через 2—5 минут после приема контрастной массы.
Для выявления коллатералей на передней брюшной стенке, выраженность которых на высоте или вскоре после массивного кровотечения может значительно уменьшиться, известное значение имеет метод инфракрасной фотографии.
Большое значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений имеет спленоманометрия, дающая возможность установить наличие портальной гипертензии и тем самым пролить свет на причину кровотечения. Локализация препятствия (печеночный, внепеченочный блок и его характер) определяется спленопортографией. На высоте кровотечения давление в портальной системе может понизиться. Это надо иметь в виду, чтобы не впасть в ошибку.
После прекращения кровотечения может быть произведено рентгенологическое исследование с введением в брюшную полость воздуха или кислорода (пневмоперитонеум), а также лапароскопия.
Некоторые исследователи для установления диагноза прибегали к пункционной биопсии печени (X. Браилски с соавт., 1962).
В последнее время в клиническую практику широко внедряются различные методики с использованием радиоизотопов. Функционально-морфологические особенности печени, в частности, широко изучаются методом скеннирования.
Роль эзофаго- и гастроскопии в распознавании острых кровотечений из пищеварительного аппарата незначительна. Осмотреть слизистую желудка и установить источник кровотечения, когда желудок переполнен кровью, просто не представляется возможным. Кроме того, процедура введения гастроскопа из-за тяжести состояния больного обычно оказывается не выполнимой.
В опыте нашей работы мы не припоминаем случая, когда бы вставал вопрос о проведении гастроскопии в период острого кровотечения или сразу же после его стихания. Обычно вопрос о гастроскопическом исследовании возникает тогда, когда причина кровотечения после обследования обычно принятыми методами все-таки оказывается не установленной.
Все сказанное выше можно отнести и к эзофагоскопии. Кеlemen (1962) считает, что эзофагоскопия не является противопоказанной в период кровотечения, но она должна быть применена лишь тогда, когда не удается определить участок кровотечения более простыми методами. Н. С. Смирнов (1960) считает гастроскопию при кровотечениях противопоказанной. Б. С. Розанов (1960) на личном опыте убедился в ее полной несостоятельности.
При кровотечениях из заднего прохода, если осмотр и пальцевое исследование оказываются недостаточными, следует произвести ректороманоскопию.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Для каждого случая кровотечения врач должен определить:
Видео: Как я зонд глоталможно блевануть
- Тяжесть и возможное прогрессирование кровотечения.
- Вероятное место, источник и причину кровотечения.
- Лечебную тактику, особенно необходимость неотложного хирургического вмешательства.
По тяжести кровотечения могут быть разделены на 3 степени:
I степень — субъективные и объективные признаки острого малокровия не выражены.
II степень — выражены признаки острого анемического синдрома.
III степень — состояние геморрагического коллапса.
Это деление на 3 степени, как нам представляется, хорошо определяет и врачебную тактику, особенно необходимость неотложного оперативного вмешательства: при кровотечении I степени нет жизненной необходимости в неотложной операции, хотя в ряде случаев, в зависимости от характера заболевания, она может быть признана целесообразной, при III степени оперативное вмешательство часто является единственным методом лечения, дающим надежду на спасение жизни больного, и от него приходится воздержаться лишь в том случае, если оно ввиду ясности диагноза является противопоказанным (например, при гемофилии) или неоправданным (например, при раке 1 степени). Конечно, и в этом случае (кровотечение III степени) лечение начинается с проведения ряда консервативных мероприятий (переливание крови и др.).
Очень важно уяснить место, источник кровотечения, ибо от этого в значительной степени зависит лечебная тактика врача.
По механизму непосредственного развития кровотечения могут быть обусловлены или нарушением сосудистого компонента гемостаза, или изменениями в системе крови. В ряде случаев в механизме кровотечения играют роль оба указанных компонента. Как сосудистый компонент, так и изменения в системе крови при различных заболеваниях могут быть чрезвычайно различными. Так, кровотечения, связанные с нарушением сосудистого компонента гемостаза, могут быть обусловлены повышенной хрупкостью и проницаемостью сосудов, в частности капилляров вследствие нервнотрофических и воспалительно-склеротических изменений. Это так называемые диапедезные кровотечения, которые могут быть чрезвычайно обильными и даже смертельными. Кровотечение, обычно обильное, может развиться вследствие разрыва стенки склеротически измененного сосуда (например, при атеросклерозе), аневризмы (врожденной или приобретенной) или варикознорасширенных вен. Стенка сосуда может подвергнуться эрозии вследствие распространения на нее патологического процесса извне. Наконец, кровотечение может быть обусловлено тромбозом и эмболией сосудов с последующим развитием язвенно-некротических изменений в стенке пищеварительного аппарата.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта, связанные с нарушениями в системе крови, прежде всего обусловлены изменениями в тромбоцитарном компоненте гемостаза (различные тромбоцитопении и тромбоцитопатии). В ряде случаев они обусловлены нарушениями различных фаз и компонентов свертывания крови.
Помимо источника и механизма, при каждом случае кровотечения необходимо выяснить причину кровотечения. Знание причины кровотечения в значительной степени определяет тактику врача и нередко помогает еще до применения специальных методов исследования высказать предположение об источнике и механизме самого кровотечения.
Мы считаем, что в основу классификации желудочно-кишечных кровотечений должны быть положены не только патогенетический, но и нозологический принципы. Противопоставлять эти принципы не следует, ибо при одном и том же заболевании механизм кровотечения может быть различным. Например, при циррозе печени кровотечение может быть обусловлено разрывом варикознорасширенных вен пищевода или желудка, тромбопенией, нарушением различных фаз свертывания крови, развитием язв в желудке и кишечнике и, наконец, разрывом геморроидальных узлов. В то же время непосредственный механизм кровотечения может быть одинаковым при различных заболеваниях.
Наиболее частой причиной острых кровотечений являются язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Поэтому мы предлагаем прежде всего выделить в особую группу язвенные поражения пищеварительного аппарата, при которых язва является основным и ведущим морфологическим субстратом болезни и кровотечения.
Поскольку речь идет о желудочно-кишечных кровотечениях, врач обязан затем подумать о других, неязвенных поражениях пищеварительного тракта. Это не первичноязвенные поражения, хотя непосредственной причиной кровотечения могут быть и язвенные дефекты или эрозии слизистой оболочки, например в желудке при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, или при кровотечениях из доброкачественных опухолей и дивертикулов.
Варикозное расширение вен пищевода и желудка, связанное с портальной гипертензией, является одной из важных причин массивных желудочно-кишечных кровотечений. Установление портальной гипертонии как причины кровотечения накладывает особый отпечаток на врачебную тактику, поэтому выделение в особую группу заболеваний, приводящих к варикозному расширению вен пищевода и желудка, вполне оправдано.
Первичное поражение сосудов нервнотрофического или воспалительно-склеротического генеза также является одной из важных причин развития желудочно-кишечных кровотечений. Эта группа заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, системные васкулиты) занимает сейчас ведущее место в структуре терапевтической заболеваемости и обнаруживает тенденцию к дальнейшему распространению. В литературе последних лет все чаще стали появляться публикации о случаях кровотечений из желудочно-кишечного тракта сосудистого генеза.
Все это позволило нам выделить сосудистые заболевания как причину кровотечений в особую группу.
Выделение группы заболеваний крови как причины острых желудочно-кишечных кровотечений вряд ли у кого вызывает сомнения.
Сейчас уже насчитывается более 50 заболеваний, которые сопровождаются желудочно-кишечными кровотечениями. Многие из этих заболеваний сравнительно редко встречаются в практике врача, и кровотечения при них почти никогда не бывают первым проявлением болезни. Все эти заболевания мы относим в группу «прочих заболеваний».
На основании личного опыта и изучения литературных данных мы считали целесообразным предложить нижеследующую классификацию острых желудочно-кишечных кровотечений:
I. По тяжести: I, II и III степени.
- По механизму развития:
А. Нарушение сосудистого компонента гемостаза:
- повышенная хрупкость и проницаемость капилляров (диапедез);
- разрыв воспалительно- или склеротически измененной стенки сосуда, аневризмы, варикозно расширенных вен;
- разрушение стенки сосуда патологическим процессом извне;
- тромбоз и эмболия сосудов.
Б. Нарушения системы крови:
- изменения тромбоцитарного компонента (тромбопении, тромбопатии);
- изменения в свертывающей и антисвертывающей системах.
- По месту (источнику): пищеводное, желудочное, дуоденальное, тонкокишечное, толстокишечное, геморроидальное.
- По причине (основному заболеванию):
А. Поражения желудочно-кишечного тракта:
- язвенная болезнь (язва желудка, двенадцатиперстной кишки);
- симптоматические язвы: медикаментозные язвы- пептическая язва пищевода и анастомоза- синдром Цоллингера и Эллисона- гипоксические язвы и пр.;
- гастрит, гастродуоденит, дуоденит;
- новообразования: злокачественные и доброкачественные;
- дивертикулы;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- выпадение слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку;
- воспалительные заболевания кишечника;
- геморрой;
- гельминтозы;
- травмы, инородные тела.
Б. Портальная гипертония:
- внутрипеченочный блок: хронические гепатиты и циррозы печени различного генеза (портальный, билиарный, постнекротический, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация и пр.):
- подпеченочный блок: тромбоз в системе воротной вены, врожденный стеноз или кавернозная трансформация воротной вены, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами;
- напеченочный блок: констриктивный перикардит (цирроз Пика), тромбоз печеночных вен (болезнь Хиари).
В. Повреждения сосудов:
- васкулиты и эндотелиозы: капилляротоксикоз- узелковый периартрит- склеродермия- диссеминированная красная волчанка- ревматизм- септический эндокардит;
- геморрагический ангиоматоз (телеангиэктазии, болезнь Рандю — Ослера);
- гипертоническая болезнь, атеросклероз и их осложнения (разрыв аорты, инфаркт миокарда, эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов, расстройство кровообращения).
Г. Заболевания крови:
- нарушения тромбоцитарного компонента: болезнь Верльгофа- геморрагическая тромбоцитемия- тромбастения- симптоматические тромбоцитопении и мегакариофтизы (гиперспленизм, лучевая болезнь, геморрагическая алейкия, апластическая анемия, лейкозы острые и хронические, метастазы рака в костный мозг);
- нарушения свертывания крови: гемофилия и псевдогемофилия (острый фибринолиз, афибриногеническая пурпура, гипопротромбинемия, К-авитаминоз).
Д. Прочие заболевания.
