Злокачественные опухоли - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Злокачественные опухоли, особенно рак, много чаще, чем доброкачественные опухоли, являются причиной кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
Рак любой локализации может быть источником кровотечения. Однако наибольшее практическое значение имеет рак желудка и рак толстой кишки.
В отличие от язвенных, кровотечения при злокачественных опухолях сравнительно редко бывают массивными и тем более смертельными, ибо они, как правило, обусловливаются распадающейся опухолью, а не эрозированным сосудом. При злокачественных опухолях всегда можно надеяться на остановку кровотечения, а хирургическое вмешательство на какой-то период отложить (Б. С. Розанов).
Кровотечения из злокачественной опухоли редко бывают первым проявлением болезни. Обычно они наблюдаются у больных сравнительно пожилого возраста, с длительным анамнезом желудочно-кишечного заболевания. Отмечаются жалобы на похудание, понижение работоспособности, быструю утомляемость, нарушение аппетита, появление или изменение характера диспептических расстройств. Конечно, проявления болезни прежде всего зависят от локализации опухоли, особенностей ее роста и строения. На этих особенностях клинической картины мы еще остановимся ниже.
Этиология злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, как и опухолей другой локализации, до настоящего времени не установлена. Между тем вряд ли вызывает какие-либо сомнения тот факт, что в их развитии, особенно рака, определенную роль играют такие предрасполагающие факторы, как хронические воспалительные заболевания, в частности хронический гастрит, хронический колит и др. С другой стороны, злокачественные опухоли, нарушая структуру и функцию пищеварительного аппарата, клинически могут протекать по типу воспалительных заболеваний отдельных органов или системы в челом. Это обстоятельство следует учитывать в дифференциальной диагностике злокачественных образований как причины кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
В ряде случаев злокачественные образования трудно отличить от доброкачественных опухолей. Ошибка в этом отношении иногда может привести к роковым последствиям. Доброкачественные опухоли, как правило, встречаются реже, чем злокачественные, они обычно не сопровождаются признаками интоксикации и сравнительно поздно нарушают функцию органов пищеварения. Здесь важно подчеркнуть следующее обстоятельство, что доброкачественные опухоли, особенно полипы, в значительном проценте случаев подвергаются малигнизации, что и должно определить тактику врача по отношению к этим так называемым доброкачественным образованиям.
Прежде чем приступить к описанию особенностей кровотечения при различной локализации опухоли, считаем необходимым отметить, что в клинических проявлениях болезни при злокачественных опухолях нет правил без исключения.
Хотя злокачественные образования, особенно рак, и встречаются преимущественно в более пожилом возрасте, однако описано много случаев, когда они были причиной не только массивных, но и смертельных кровотечений и в молодом возрасте. Эти случаи представляют большие диагностические трудности.
Следует также иметь в виду, что массивные кровотечения с коллапсом иногда могут быть первыми клиническими проявлениями скрыто протекающей злокачественной опухоли. Однако далеко не всегда массивное кровотечение свидетельствует о неоперабельности опухоли даже у больных преклонного возраста (В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1965).
Раку пищевода в ранних стадиях обычно не свойственны острые массивные кровотечения, хотя в рвотных массах нередко бывает примесь крови. Основными симптомами являются дисфагия, регургитация, боль, исхудание, изменение голоса, иногда кашель. К сожалению, эти симптомы, развитие которых связано с распространением процесса на соседние органы или мегастазированием, появляются довольно поздно, что затрудняет раннее распознавание болезни. Многие больные поступают в клинику, когда успех операции мало вероятен или операция уже невозможна. Однако при распространении злокачественного процесса на крупные сосуды (аорта, легочная артерия и ее ветви) и разрушении их стенки могут наблюдаться массивные кровотечения, нередко со смертельным исходом. То, что кровотечения из поврежденной аорты или легочной артерии могут быть смертельными, нет ничего удивительного. Поразительно другое, что эти кровотечения, и в этом причина ошибки, иногда временно самостоятельно стихают и наступает период кажущегося благополучия. Б. В. Петровский (1950) относит кровотечение при раке пищевода к поздним осложнениям.
Рак желудка как причина желудочно-кишечных кровотечений из злокачественных опухолей имеет наибольшее значение. На долю желудка приходится около 40% всех заболеваний раком (И. В. Давыдовский, 1940). Выше уже говорилось, что раковые кровотечения в отличие от язвенных редко бывают массивными (Б. С. Розанов, 1960) и, как правило, не представляют непосредственной угрозы для жизни больного, так как в основе кровотечения лежит не аррозия крупного сосуда, а чаще всего распад и изъязвление самой опухоли. Чаще имеют место кровотечения в просвет желудка- рвотные массы обычно приобретают вид кофейной гущи. Изредка при прободении опухоли кровотечение может происходить в свободную брюшную полость. Иногда кровотечения развиваются после или в процессе зондирования желудка или рентгенологического исследования. В отличение от язвенной болезни у больных раком желудка после прекращения дегтеобразного стула длительно определяется положительная реакция Грегерсена.
Диагностика рака желудка на высоте кровотечения может представлять известные трудности. Однако обычно кровоточат большие распадающиеся опухоли, а поэтому (при внимательном изучении анамнеза и проявлений болезни) обычно удается выяснить истинную причину кровотечения, несмотря на отсутствие специфических симптомов, характерных для рака желудка. Пожилой возраст, указания больного на падение веса, жалобы па потерю или извращения аппетита, снижение работоспособности, быструю утомляемость, появление или изменение характера желудочных расстройств и диспептических явлений — все это позволяет высказать довольно вероятное предположение о раке желудка как причине кровотечения. Наличие язвы желудка не исключает возможности малигнизации. При прощупывании опухоли в эпигастральной области или метастазов в печени диагноз становится почти несомненным.
Хотя для рака желудка и не свойственны кровотечения с рвотой алой кровью и дегтеобразным стулом, все-таки кровопотери с синдромом острого малокровия иногда встречаются. Это наблюдается тогда, когда опухоль располагается на малой кривизне около крупных сосудов (С. М. Рысс и Е. С. Рысс, 1968), при кардиальном раке (Б. С. Розанов, 1960). В. Д. Братусь (1955) наблюдал смертельные кровотечения из раковой опухоли у двух сравнительно молодых больных в относительно ранней стадии заболевания при отсутствии признаков кахексии.
Длительный язвенный анамнез, особенно при язве желудка, не исключает раковой природы кровотечения, ибо в 10—15% язва желудка превращается в рак. Холмс и Хамптон считают, что 65% всех язв препилорический отдела осложняются раком, а Кириль доводит этот показатель до 83% (цит. по Р. И. Шарлай). В. X. Василенко считает, что каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачественную.
С другой стороны, совершенно своеобразную клиническую форму представляет первичноязвенный рак желудка. По данным В. X. Василенко и М. Ю. Меликовой (1964), этой форме рака желудка присущ язвенный синдром различной степени выраженности, причем рентгенологически и гастроскопически раковые «ниши» не всегда легко отличить от дефекта при язвенной болезни. Диагноз становится несомненным лишь после гистологического исследования. При малейшем сомнении необходима операция.
Вопрос о частоте кровотечений при раке желудка рассматривается авторами с разных точек зрения. Как причина кровотечения рак желудка, по нашим данным, был в 6,4% случаев. Среди погибших от желудочно-кишечных кровотечений рак обнаруживался от 4,6 до 15,9% случаев (Ф. И. Пожарский, 1929, и др.). По данным С. М. Бова (1967), среди больных с неязвенными кровотечениями у 32,3% они были раковой этиологии. В литературе имеются сообщения о массивных кровотечениях при саркоме желудка. Клинико-рентгенологические данные при этом напоминают рак желудка.
Рак двенадцатиперстной кишки встречается чрезвычайно редко (А. В. Мартынов, М. А. Мухоринский, 1922- В. В. Виноградов, 1962). По данным Огопеи (1949), он составляет 2% от всех форм рака кишечника и 0,5% от раков пищеварительного тракта. Чаще бывает так называемый вторичный рак, т. е. прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку из соседних органов (желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей). Частоту злокачественных новообразований в двенадцатиперстной кишке по сравнению с другими органами гепато-панкреатико-дуоденальной зоны хорошо характеризует табл. 15, составленная по материалам прозектуры 1-й Градской больницы Москвы за 1926—1956 гг. (В. В. Виноградов, 1962).
Таблица 15 Частота рака различных органов панкреато-дуоденальной зоны
Локализация рака | Число | °/о |
Печень | 43 | 16 |
Желчные протоки | 23 | 19 |
Желчный пузырь | 54 | 21 |
Поджелудочная железа | 127 | 46 |
Фатеров сосок | 16 | 5 |
Двенадцатиперстная кишка . | 10 | 3 |
Клиника рака двенадцатиперстной кишки изучена недостаточно. Несомненно, что она в значительной степени зависит от локализации опухоли. При поражении верхней горизонтальной части клиническая картина напоминает рак выходного отдела желудка. Если опухоль располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки или в области фатерова соска (наиболее частая локализация), то на первый план выступают симптомы поражения желчевыводящих путей (желтуха, холангит, симптом Курвуазье и пр.). Рак нижней горизонтальной части проявляется симптомами дуоденостаза.
Диагностика рака двенадцатиперстной кишки при жизни чрезвычайно труда. Решающее значение принадлежит специальному рентгенологическому исследованию (искусственная гипотония двенадцатиперстной кишки, двойное контрастирование и т. д.).
Рак тонкой кишки также встречается очень редко и составляет около 3—4% всех раков кишечника. Диагностика сопряжена с большими трудностями. Начальные проявления болезни весьма неопределенны: малокровие, похудание, упадок сил. Опухоль сначала, как правило, не прощупывается. Да и целенаправленное рентгенологическое исследование далеко не всегда раскрывает природу страдания. Лишь со временем, когда опухоль достигает больших размеров и обтурирует просвет кишки, развиваются признаки кишечной непроходимости.
Кишечное кровотечение может быть одним из ранних объективных симптомов болезни.
Проведя дифференциальный диагноз, необходимо иметь в виду, что клинические признаки рака тонкой кишки очень сходны с симптомами регионарного илеита и туберкулеза кишки (при раке подвздошной кишки), а также с опухолями желудка и двенадцатиперстной кишки (при высоко расположенном раке тонкой кишки).
Иногда рак тонкой кишки бывает трудно отличить от доброкачественных опухолей, особенно, если они дают кровотечение или вызывают обтурацию кишки. В процессе дифференциального диагноза следует обратить внимание на отсутствие при доброкачественных опухолях прежде всего общих признаков злокачественности. Кроме того, доброкачественные опухоли значительно реже, чем злокачественные, сопровождаются развитием спаек и не прорастают в соседние органы и ткани, в силу чего длительно сохраняют подвижность, время от времени меняют свою локализацию или периодически вообще становятся недоступными пальпации.
Как это ни странно, в редких случаях кровотечение из тонкой кишки может проявиться кровавой рвотой. В. Д. Братусь (1955) сообщил о кровавой рвоте из распадающейся опухоли начального отдела тонкой кишки.
Массивные кишечные кровотечения осложняют течение саркомы тонкой кишки. В отличие от рака саркомы наблюдаются в сравнительно молодом возрасте (20—40 лет), дают более быстрый рост и поэтому их чаще удается прощупать- саркомы редко ведут к сильному сужению просвета кишки (стенозу). Более того, ряд клиницистов обращает внимание на тот факт, что при саркомах кишечника вместо ожидаемого стеноза кишки в месте поражения наблюдается аневризматическое расширение кишечной трубки, что объясняют ранним поражением мышечных элементов с потерей эластичности и параличом (Н. Н. Петров, Н. В. Захаров и др.). Конечно, в ряде случаев саркома тонкой кишки может сопровождаться стенозом и инвагинацией. Нередко опухоль рано метастазирует, в частности по брюшине, и сопровождается развитием асцита.
Злокачественные опухоли толстой кишки, особенно рак, встречаются значительно чаще, чем опухоли тонкой кишки. Среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта рак толстой кишки занимает 3—4-е место (С. С. Вайль, 1938- И. В. Давыдовский, 1940- А. Г. Гукасян, 1964) и составляет около 4—15% раковых заболеваний пищеварительного аппарата (И. В. Давыдовский, 1940- Б. Л. Бронштейн, 1952, и др.).
Рак может локализоваться в любом отделе толстой кишки, что накладывает определенный отпечаток на симптоматику болезни, но наиболее часто поражаются слепая и сигмовидная кишки. Возраст больных — 40—60 лет. Однако, по данным Института онкологии АМН, у 16,6% больных рак наблюдался в возрасте 20—40 лет.
Рак толстой кишки длительное время протекает без выраженных субъективных и объективных признаков. Начальные симптомы весьма неопределенны, что затрудняет своевременное распознавание болезни. К этим симптомам относятся боли, различной степени выраженности явления затруднения кишечной проходимости и кишечный дискомфорт.
Анамнез, ускоренная РОЭ и часто трудно объяснимая лихорадка на фоне кишечного дискомфорта дают основание заподозрить раковую опухоль толстой кишки.
Иногда первым симптомом болезни является прощупывание самими больными или врачом опухоли. По данным Института онкологии АМН, ко времени поступления в стационар опухоль удается прощупать у большинства больных (82%). Важную роль в диагностике рака толстой кишки играет контрастное рентгенологическое исследование, главным образом ирригоскопия.
Обильные кровотечения при раке толстой кишки наблюдаются сравнительно редко: всего лишь в 7% (Б. Л. Бронштейн, 1959). Но в силу особенностей клинического течения массивное кишечное кровотечение может быть первым серьезным признаком этого заболевания.
Значительно чаще наблюдаются скрытые кровотечения из распадающейся опухоли. Небольшие повторные кровотечения у больных раком толстой кишки часто приводят к выраженному малокровию, которое становится первым и ведущим симптомом болезни (анемическая форма рака толстой кишки). Характер примеси крови к калу зависит от локализации опухоли. При кровотечении из опухоли сигмовидной и прямой кишок к оформленному калу обычно примешивается неизмененная кровь, а при поражении проксимальных отделов кровь обычно смешана с неоформленными каловыми массами, которые принимают бурый цвет (Б. Л. Бронштейн, 1952).
Саркомы толстой кишки встречаются редко (от 1 до 3% среди опухолей толстой кишки). Диагноз очень труден. Мысль о саркоме должна возникнуть при наличии быстро растущей, мало болезненной, бугристой опухоли, не вызывающей стеноза, особенно у молодых людей. Кишечные кровотечения при саркоме толстой кишки бывают редко.
Рак прямой кишки. В практической работе врача рак прямой кишки встречается чаще, чем в других отделах кишечника.
По частоте рак прямой кишки занимает среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта третье место после рака желудка и пищевода.
Симптоматология рака прямой кишки зависит от локализации, величины и морфологических особенностей опухоли. Чаще рак локализуется в ампуле, затем в верхнем ее отделе и реже в заднем проходе.
Кровотечение — довольно постоянный признак рака прямой кишки. При раке ампулы или верхнего отдела кишки кровотечение является одним из ранних симптомов болезни. Обычно кровь выделяется в виде прожилок или полосок на поверхности фекалий. Как правило, раку прямой кишки не свойственны профузные кровотечения. Но описаны случаи массивных кровотечений с коллапсом (А. Г. Гукасян, 1964).
При локализации рака в заднем проходе отмечаются выделения свежей крови, боли во время дефекации и в зависимости от степени поражения сфинктера—задержка или недержание кала. Развитие воспалительного процесса в прямой кишке, что наблюдается очень часто (у 70—90% больных), обусловливает выделения гноя вместе с кровью и слизью. Вследствие распространения раковой опухоли на соседние органы появляются дизурические расстройства, боли в крестце, образуются свищи и пр.
Наряду с учетом клинических признаков болезни большое диагностическое значение имеют пальцевое, ректороманоскопическое и рентгенологическое исследования прямой кишки. Казалось бы, прямая кишка весьма доступна для исследования и, тем не менее, ранняя диагностика рака прямой кишки не стоит на должной высоте.
Рак прямой кишки нередко принимают за геморрой. Необходимо иметь в виду, что наличие геморроидальных узлов не исключает развития рака, ибо рак может быть одной из причин нарушения кровообращения в прямой кишке и развития геморроя. Иногда рак прямой кишки трудно отличить от обострений ее хронических воспалительных заболеваний (хроническая дизентерия, амебиаз, хронический проктит). Опять-таки следует иметь в виду, что хронические заболевания прямой кишки и доброкачественные опухоли (полипы) часто предшествуют развитию рака прямой кишки.
Причиной кровотечения из прямой кишки и заднего прохода могут быть саркомы, особенно распадающиеся лейомиосаркомы и меланобластомы.
Как отмечалось выше, причиной кровотечений при злокачественных образованиях является или распад опухоли, или аррозия сосудов. Однако следует иметь в виду и другие причины кровотечений, обусловленные прежде всего нарушениями в свертывающей и антисвертывающей системах, что приводит, с одной стороны, к развитию тромбоэмболических процессов, а с другой,— геморрагического диатеза.
Развитие геморрагического диатеза при злокачественных процессах может быть связано с нарушениями тромбоцитарного компонента (угнетение тромбоцитопоэза, появление антитромбоцитарных аутоантител), с угнетением протромбинообразовательной функции печени или выработки фибриногена, с повышением активности фибринолитической системы. По наблюдениям А. Г. Караванова и М. А. Уманского (1966), особенно сильно увеличивается фибринолитическая активность после оперативных вмешательств, когда в ток крови обильно поступают продукты распада опухоли, профибринолизины и тканевые активаторы фибринолиза.
