Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Симптоматология перфорации гастродуоденальной язвы обусловлена внезапным поступлением в брюшную полость жидкого желудочного или дуоденального содержимого и газа. Выраженность тех или иных симптомов, свойственных клиническому проявлению прободной язвы, целиком и полностью зависит от количества этого содержимого, путей его распространения в свободной брюшной полости и от времени, прошедшего с момента перфорации.
В подавляющем большинстве случаев прободению предшествует более или менее длительный язвенный анамнез. По данным большинства авторов, это имеет место у 80—85% больных. У части больных в течение 2—3 недель, а иногда и нескольких дней, перфорации предшествуют симптомы, свойственные язвенной болезни. Наконец, в ряде случаев перфорация возникает у лиц, не предъявлявших ранее жалоб, свойственных язвенной болезни, т. е. здесь имеет место перфорация так называемой «немой язвы». В среднем таких больных 10—12%. Однако, при тщательном целенаправленном опросе у большинства больных этой группы можно выявить наличие незначительных желудочных расстройств в прошлом в виде изжог, нерезких болей, чувства полноты и тяжести в эпигастральной области. При соответствующей клинической картине эти скудные сведения могут иметь известное диагностическое значение.
Внезапное поступление содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость в силу физического, химического и бактериального воздействия на обширное рецепторное поле выстилающей ее брюшины вызывает в первую очередь кардинальный симптом перфорации — внезапно появившуюся боль. Образные выражения, которые употребляют больные при описании боли, указывают на ее чрезвычайную интенсивность и внезапность появления, что едва ли бывает при каком- либо другом заболевании. Это обстоятельство и определяет исключительную диагностическую ценность этого признака.
Боли, вызванные поступлением содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, заставляют больных принять охранительные меры, суть которых состоит в ограничении движений брюшной стенки при дыхании и уменьшении растяжения ее мышц. Для достижения этой цели они нередко принимают вынужденное положение на спине или боку с притянутыми к животу коленями и переходят на грудной тип дыхания- передняя брюшная стенка при вдохе и выдохе остается неподвижной, живот становится плоским или втянутым, принимая ладьевидный характер. Осмотр больного позволяет, кроме того, выявить бледность кожных покровов.
Общее состояние больного, за исключением редких случаев, шока, остается, как правило, удовлетворительным. Пульс остается неучащенным, а у некоторых больных, в силу рефлекторного раздражения блуждающих нервов, даже урежается- наполнение его, как правило, хорошее.
Температура тела в ближайшие часы после перфорации не превышает нормальных цифр. Рвота при перфорации язвы бывает не более чем у 20% больных.
При пальпации удается выявить резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, которое является вторым после болей основным симптомом прободения. Чаще это напряжение распространяется на всю переднюю брюшную стенку, но наиболее выражено оно в местах скопления излившегося в свободную брюшную полость содержимого перфорировавшего органа.
Неподвижность передней брюшной стенки в сочетании с резким напряжением ее мышц придает животу вид твердого и плоского, как доска. Такой доскообразно твердый плоский или втянутый живот является вторым важнейшим признаком язвенной перфорации.
Ощупывание живота сопровождается резкой болезненностью, локализация которой также зависит от распространения излившегося в брюшную полость содержимого. В первые часы она чаще всего наиболее выражена в подложечной области и области правого подреберья, распространяясь в последующем на правую подвздошную ямку, или принимает разлитой характер.
Особенно резкая болезненность возникает при надавливании, а затем быстром отпускании брюшной стенки — положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Перкуссия живота у больных с прободной язвой позволяет у некоторых из них определить притупление в отлогих местах живота, чаще справа, зависящее от скопления в этих отделах жидкости. В первые часы после перфорации жидкость состоит из излившегося в брюшную полость содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, с небольшой примесью экссудата, количество которого в последующем быстро нарастает.
Производя перкуссию живота, врач, обследующий больного с подозрением на перфоративную гастродуоденальную язву, должен всегда иметь в виду, что при перфорации полого органа в свободную брюшную полость, в последнюю вместе с жидкостью поступает и какое-то количество газа. Обычно он располагается в верхних ее частях, чаще справа, и, создавая воздушную прослойку между реберным краем и печенью, приводит к исчезновению печеночной тупости и замене ее тимпанитом. Однако этот третий кардинальный симптом, получивший название симптома Спижарного, в силу того, что количество газа, попавшего в брюшную полость, бывает незначительным, встречается сравнительно редко. Значительно чаще, по данным различных авторов, — от 50 до 85%, — наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при рентгенологическом исследовании. Газовый пузырь, вследствие более частой локализации прободных язв в пилородуоденальной области, чаще всего располагается под правым куполом диафрагмы, реже — под обоими куполами и крайне редко —под одним левым.
Место расположения газового пузыря меняется при перемене положения тела. Это дает возможность производить рентгенологическое исследование в положении лежа на правом или левом боку, исключая тем самым необходимость ставить или сажать больного за экран. Последнее обстоятельство имеет существенное значение, так как вертикальное положение больного способствует широкому распространению поступившего в брюшную полость содержимого перфорированного органа, что, естественно, нежелательно.
Наличие свободного газа в брюшной полости имеет чрезвычайно большое диагностическое значение, так как перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, по существу,— единственное заболевание, дающее с самого начала выхождение в нее газа. Однако следует иметь в виду, что необнаружение газа в свободной брюшной полости при наличии других симптомов прободения ни в коем случае не исключает последнего.
При аускультации брюшной полости у больных с перфоративной язвой, как правило, можно констатировать отсутствие кишечных шумов, что свидетельствует о парезе кишечника. В силу этого имеет место задержка отхождений газов и стула.
Исследование через прямую кишку больных с перфоративной язвой является обязательным приемом, который нередко позволяет обнаружить нависание слизистой в области дугласова пространства и резкую болезненность, обусловленную затеканием в малый таз желудочного или дуоденального содержимого.
Из лабораторных исследований уточнению диагноза способствует исследование крови, так как у большинства больных в самом начале заболевания отмечается лейкоцитоз. В дальнейшем вследствие развития перитонита появляется значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Указанные нами клинические проявления перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относятся к периоду, предшествующему развитию разлитого перитонита- с возникновением последнего его проявления выступают на первый план, затушевывая симптомы, характерные для прободной язвы.
Особое место среди перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки занимают так называемые прикрытые перфорации, при которых прободное отверстие быстро прикрывается сальником, печенью, поджелудочной железой или другими соседними органами.
Клиническая картина прикрытой перфорации вначале ничем не отличается от обычной: внезапно возникает жестокая боль и развивается резкое напряжение мышц брюшного пресса. Однако, если при обычной перфорации клиническая картина прогрессивно нарастает, то при прикрытой уже вскоре после прободения состояние больного значительно улучшается. Боль утихает и теряет свою исключительную интенсивность. Мышечное напряжение может сохраняться в течение ближайших суток. Но оно имеет место лишь на ограниченном участке, чаще всего в верхней трети правой прямой мышцы живота. В остальных отделах напряжение мышц быстро уменьшается и исчезает совершенно.
Значительную помощь в постановке диагноза прикрытой перфорации оказывает выявление у больного с вышеуказанными клиническими проявлениями язвенного анамнеза, а обнаруженный при рентгенологическом исследовании газ в свободной брюшной полости делает его несомненным.
