Заболевания органов груди, симулирующие клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Среди этой группы заболеваний наиболее часто симптомы «острого живота» встречаются при крупозной пневмонии, плевритах и инфаркте миокарда. Однако и многие другие заболевания грудной клетки, легких, плевры, сердца и средостения могут быть источником болевых ощущений в области живота и явиться поводом для неоправданных операций на органах брюшной полости.
Представляется целесообразным, как это предлагает Ф. Г. Углов (1959), симптомокомплекс «острого живота», вызванный заболеваниями органов груди, называть торакоабдоминальным синдромом, в отличие от абдоминального синдрома при заболеваниях органов брюшной полости.
В механизме развития торакоабдоминального синдрома большое значение имеет общность иннервации грудной клетки, плевры, диафрагмы, передней брюшной стенки и париетальной брюшины, обуславливающей возникновение рефлекторных чувствительных и двигательных расстройств со стороны брюшной стенки и органов брюшной полости при патологических процессах в сердце, легких, плевре или в органах, расположенных в средостении. Немалую роль в появлении ложных перитонеальных явлений играют висцеро-висцеральные рефлексы. П. П. Гончаров (1945) в эксперименте обнаружил, что раздражение перикарда и других органов груди вызывает защитное напряжение брюшных мышц. В ряде случаев перитонеальные явления возникают из-за раздражения диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, разветвления которых анастомозируют с солнечным сплетением (рефлекторный спазм или парез кишечника).
Чаще всего торакоабдоминальный синдром возникает вследствие наддиафрагмальных патологических процессов (плевропневмония нижней доли, диафрагмальный плеврит, инфаркт легкого с поражением диафрагмальной плевры и др.). При диафрагмальном плеврите в воспалительный процесс вовлекаются мышечная и брюшная части диафрагмы, в результате чего может развиться и поражение соответствующего отдела брюшины.
Симптомы ложного «острого живота» при пневмонии, вероятно, также связаны с воздействием токсинов на центральную нервную систему, в результате чего могут развиться двигательные расстройства функции кишечника.
В каждом случае «острого живота» врач должен решить вопрос, являются ли перитонеальные явления рефлекторными вследствие патологических процессов в грудной полости, или речь идет об острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. В дифференциальной диагностике этих пограничных заболеваний важное значение приобретает тщательное исследование органов груди. Тем не менее не следует пренебрегать и некоторыми клиническими особенностями местных симптомов со стороны брюшной стенки.
При торакоабдоминальном синдроме возникают тупые или острые боли в животе, разлитого характера, обычно локализующиеся в нижней части груди и верхних отделах живота. Обращает на себя внимание несоответствие между наличием перитонеальных явлений и относительно легкой подвижностью больного. Довольно часто при пальпации определяется чувствительность по ходу межреберных нервов. Симптом Щеткина — Блюмберга обычно неотчетливый- во всяком случае степень его выраженности не соответствует резкому напряжению мышц брюшной стенки. В отличие от истинного «острого живота» для торакоабдоминального синдрома характерна довольно обширная зона гиперестезии, охватывающая часть груди и соответственной области живота- брюшные рефлексы обычно сохраняются. Заслуживает внимания, что напряжение брюшных мышц несколько уменьшается во время пальпации, причем болезненность живота определяется при самой поверхностной пальпации, с усилением давления не только не увеличивается, а напротив, может уменьшиться. В ряде случаев, особенно если торакоабдоминальный синдром возникает при пневмониях, наблюдение за больным помогает установить характерную динамику симптомов, постепенно боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки стихают и на первый план выступает клиника воспалительного процесса в легких.
Пневмонии.
Крупозная пневмония нередко начинается картиной острого аппендицита. Помимо этого, воспалительные процессы в легких могут симулировать клиническую картину острого холецистита, острой кишечной непроходимости или прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Я. М. Брускин, 1924- В. А. Сурат, 1928- А. А. Иванов, 1930- В. М. Соломяный и М. Е. Полеско, 1939- Н. Г. Сосняков, 1940- М. С. Халфен, 1940- А. М. Фейнгольд, 1951- Д. П. Федорович, 1954- Н. И. Блинов, 1956, 1962- В. А. Баташов, 1957- Ю. Я. Грицман, 1958- В. И. Колесов, 1959- А. П. Подоненко-Богданова, 1968- Mapie, 1950, и др.). По данным 3. В. Новицкой (1960), среди 23 больных с торакоабдоминальным синдромом отмечались следующие заболевания: инфаркт миокарда (10), пневмония (8), экссудативный плеврит (3), инфаркт легкого (2). В литературе приводятся случаи ошибочных оперативных вмешательств на органах брюшной полости у больных с воспалительными процессами в легких (Я. А. Бухштаб и М. Г. Каменчик, 1939- Ф. Г. Углов, 1959, и др.). Симптомы ложного «острого живота» могут также возникнуть при очаговых пневмониях (Г. Мондор, 1939), бензиновых пневмониях, протекающих с вовлечением в болезненный процесс плевры (Н. С. Молчанов, 1965), и после радикальных операций на легких (В. И. Кукош, 1960).
Наблюдения последних десятилетий свидетельствуют о том, что этиологическая роль пневмококков в возникновении острых пневмоний в значительной степени уменьшилась и, напротив, возросло значение таких микробов, как стрептококки и стафилококки. Одновременно изменилась и клиническая картина заболевания: значительно реже стала встречаться крупозная пневмония при одновременном увеличении удельного веса очаговых и хронических пневмоний. Большинство исследователей полагают, что изменения характера бактериального пейзажа и состояния общей реактивности организма обусловлены широким применением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в клинической практике.
Воспалительные процессы в легких, обычно нижней доли и особенно правой, чаще у детей, протекают с острыми болями в брюшной полости, рвотой, метеоризмом, напряжением мышц брюшной стенки и болезненностью той или иной области живота.
Приводим пример.
Больной Р., 19 лет, поступил в приемное отделение больницы с диагнозом «острый аппендицит». Заболевание развилось остро, появились боли в правой половине живота, тошнота, однократно была рвота. В прошлом болел пневмонией. При обследовании живота определялось напряжение брюшных мышц и болезненность при пальпации в илеоцекальной области- симптом Щеткина — Блюмберга выражен неотчетливо. Хирург обратил внимание на высокую температуру тела — 39,2°, гиперемию лица, учащенное поверхностное дыхание. На вопрос врача больной сообщил, что в начале развития заболевания был озноб. После физикального исследования легких (укорочение перкуторного звука, влажные хрипы) была диагностирована крупозная пневмония правой нижней доли легкого. Диагноз был подтвержден результатами рентгеноскопии легких. После проведенного лечения сульфаниламидными препаратами и пенициллином больной выздоровел.
Обсуждая этот пример, надо отметить, что причинами диагностической ошибки поликлинического врача явились плохо собранный анамнез и пренебрежение физикальным исследованием органов груди. Помимо этого, врач не обратил внимания на такие симптомы, как высокая температура тела, учащенное поверхностное дыхание и гиперемия лица, которые не являются характерными для острого аппендицита.
В табл. 3, составленной Н. Н. Самариной (1952), дополненной и измененной нами, приводятся некоторые дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить абдоминальный синдром при заболеваниях органов брюшной полости от крупозной пневмонии.
Большую роль в дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с синдромом «острого живота», играет правильно собранный анамнез. Например, указания в анамнезе на повторные пневмонии, связь заболевания с простудным фактором, начало заболевания с озноба, кашля или болей в груди имеют значение при диагностике пневмонии, в то время как для диагноза истинного «острого живота» следует учитывать перенесенные ранее заболевания органов брюшной полости (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и др.).
Перитонеальные явления при торакоабдоминальном синдроме имеют клинические особенности, отличающие их от истинного «острого живота». Обычно больные пневмонией активные, свободно поворачиваются в постели. Боли в животе при пневмонии чаще не имеют четкой локализации, усиливаются во время вдоха и, как правило, сопровождаются ознобом и высокой температурой. При продолжительной пальпации напряженные мышцы передней брюшной стенки расслабляются, в результате чего удается проникнуть вглубь брюшной полости и убедиться в наличии или отсутствии симптомов раздражения брюшины. Поколачивание по передней брюшной стенке и перкуссия по Раздольскому не вызывают резкой болезненности у больных пневмонией. Динамическое наблюдение позволяет заметить постепенное исчезновение перитонеальных явлений. В сомнительных случаях следует производить вагосимпатическую блокаду, после которой у больных пневмонией исчезает напряжение брюшных мышц.
Дифференциальная диагностика абдоминального и торакоабдоминального синдромов
(при крупозной пневмонии)
Симптомы | Заболевания органов брюшной полости | Крупозная пневмония |
Озноб | + | |
Одышка | — | + |
Участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц и крыльев носа | + | |
Кашель (иногда с мокротой ржавого цвета) | — | + |
Herpes labialis | — | + |
Гиперемия лица (чаще на стороне пораженного легкого), нередко цианоз | + | |
Усиление болей при дыхании или кашле | — | + |
Температура тела | Обычно нормальная, субфебрильная, повышающаяся при остром холецистите или аппендиците | Быстрое повышение до высоких цифр |
Частота пульса и дыхания | Отношение числа дыханий к частоте пульса 1 : 4—1: 4,5 | Отношение числа дыханий к частоте пульса 1 :2 или 1:3 |
Данные перкуссии и | Перкуторно определяется ясный легочный тон, дыхание везикулярное | В первый день заболевания: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание. Затем появляются крепитирующие хрипы, часто сухие и влажные хрипы, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания и бронхофонии. Часто определяется шум трения плевры |
Данные рентгеноскопии органов грудной клетки | Без патологии | Инфильтрация легочной ткани обычно одной или двух долей легкого, иногда отставание купола диафрагмы при дыхании или выпот в плевральной полости |
Напряжение мышц живота | Резко выражено, не исчезает при пальпации | Ясно выражено, но уменьшается при пальпации |
Болезненность при пальпации живота | Усиливается от давления | Может уменьшиться от давления |
Симптомы | Заболевания органов брюшной полости | Крупозная пневмония |
Зона кожной гиперестезии | Соответствует пораженному органу брюшной полости | Обширная, включая нижнюю часть грудной клетки и соответствующей части живота, никогда не бывает ниже пупка |
Брюшные рефлексы | Выпадают | Сохранены и даже повышены |
Данные ректального исследования | При исследовании иногда ощущается боль в дугласовом пространстве | Исследование безболезненное |
Одной из причин диагностических ошибок при торакоабдоминальном синдроме является невнимательный осмотр больных и неполноценное физикальное исследование сердца и легких. Между тем такие симптомы, как слишком высокая температура тела, учащенное поверхностное дыхание, румянец на лице, цианоз губ, herpes labialis, участие в дыхании крыльев носа, отставание и болезненность при дыхании пораженной части грудной клетки и кашель дают основание подумать о наличии воспалительного процесса в легких. Все врачи, независимо от их специальности, должны владеть методами перкуссии и аускультации легких. В сомнительных случаях следует чаще прибегать к рентгенологическому исследованию органов груди. Однако необходимо учитывать, что в начале развития пневмонии рентгенологическое исследование может выявить лишь сосудистые расстройства, в основном у корня легких. Надо помнить и о том, что чаще всего пневмонические очаги локализуются в районе корня легких и паравертебральных областях. Что касается лабораторных исследований, то результаты их примерно одинаковые при пневмониях и «остром животе» (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение РОЭ). Заслуживают внимания отмечающиеся при пневмонии лимфопения, ускоренная РОЭ и альбуминурия. Определенное значение в диагностике и выборе антибиотиков имеет исследование состава и чувствительности микробной флоры мокроты.
В заключение следует отметить большие трудности, которые возникают при диагностике атипичных форм крупозной пневмонии (центральные пневмонии, воспаление легких у стариков). Ф. Г. Углов (1959) справедливо указывает, что очень сложно дифференцировать послеоперационную пневмонию, протекающую с синдромом «острого живота», от истинных перитонеальных явлений.
Наконец, необходимо упомянуть о пневмококковых перитонитах, которые встречаются преимущественно в детском возрасте и сравнительно редко осложняют течение пневмоний (А. Я. Губергриц, 1965). Г. Мондор (1939) описывает следующие характерные симптомы первого дня заболевания: а) боль в животе без ясной локализации и не особенно интенсивная;
б) очень ранние и частые рвоты- в) ранний обильный понос-
г) внезапный и высокий подъем температуры тела. Для пневмококковых перитонитов характерно внезапное развитие заболевания, озноб и иногда появление герпетической сыпи на губах. Течение заболевания обычно благоприятное. В настоящее время вследствие раннего применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов пневмококковые перитониты встречаются гораздо реже.
