Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Видео: Кровотечение струя
Видео: Заболевания желудочно-кишечного тракта. Лечение в центре реабилитации УДП РФ
БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга
Ф. И. КОМАРОВ, В. А. ЛИСОВСКИЙ, В Г БОРИСОВ
В монографии представлены собственные и литературные данные о частоте, структуре и причинах диагностических ошибок при остром животе и желудочно-кишечных кровотечениях.
Первая глава посвящена изложению вопросов клиники, диагностики и тактики врача при клинической картине истинного «острого живота». Во второй главе содержатся данные по дифференциальной диагностике терапевтических, неврологических и инфекционных заболеваний, симулирующих клиническую картину «острого живота». Третья глава содержит сведения о клинике и дифференциальной диагностике атипично протекающих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и, в заключение, в главе четвертой обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики кровотечений из желудочно-кишечного тракта как язвенного, так и неязвенного характера
Приводятся дифференциально-диагностические таблицы и соображения относительно объема лабораторно-инструментальных методов исследования и врачебной тактики на различных этапах медицинской эвакуации.
Одной из наиболее сложных и ответственных проблем клинической медицины является дифференциальная диагностика так называемых пограничных заболеваний органов брюшной полости, в частности заболеваний, сопровождающихся симптомо-комплексом «острого живота».
Термин «острый живот» является собирательным понятием, характеризующим острый брюшной синдром, который возникает вследствие самых разнообразных причин. Особенно сложно проводить дифференциальную диагностику между терапевтическими заболеваниями, симулирующими «острый живот», и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Определенные диагностические трудности также возникают и при распознавании причин желудочно-кишечных кровотечений. Правильная диагностика в этих случаях предопределяет выбор метода лечения хирургического или консервативного. Напротив, неоправданное оперативное вмешательство, например при нераспознанном инфаркте миокарда или пневмонии, так же, как длительная выжидательная тактика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, могут явиться причинами гибели больных.
Клинический опыт и соответствующие литературные данные свидетельствуют о том, что диагностические ошибки подобного рода встречаются довольно часто не только в практике поликлинических врачей, но и в условиях стационарных лечебных учреждений. Так, например, по данным Н. Н. Самарина (1952), врачи внебольничной сети ошибочно ставят диагноз «острого живота» в 15% случаев. Л. И. Гарвин (1960) указывает, что число диагностических ошибок при остром аппендиците достигает 25—35%. Согласно данным Б. С. Розанова (1950), среди 1134 больных с профузными желудочно-кишечными кровотечениями у 828 кровотечение возникло на почве деструктивных изменений слизистой желудка и у 306 больных были установлены кровотечения неязвенного характера.
Сложность дифференциальной диагностики терапевтических заболеваний, симулирующих клиническую картину «острого живота» и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, состоит в том, что возможно атипичное течение заболеваний, а также имеется сходство некоторых симптомов терапевтических и хирургических заболеваний. Известно, что острый аппендицит и острый холецистит у людей пожилого возраста характеризуются стертым клиническим течением, недостаточно выраженными местными и общими симптомами заболевания, причем на первый план нередко выступают симптомы заболеваний, свойственных этому возрасту (атеросклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь и др.). С другой стороны, такие классические симптомы «острого живота», как боли, напряжение брюшной стенки, раздражение брюшины, могут возникать при пневмонии, диафрагмальном плеврите, инфаркте миокарда и других заболеваниях.
Н. Н. Петров указывает на следующие основные причины диагностических ошибок: а) ошибки от несовершенства знаний (19%)- б) ошибки от несоблюдения правил клинического исследования (50%) и в) ошибки, зависящие от тяжелого состояния больных (30%).
Одной из причин диагностических ошибок является недостаточная осведомленность терапевтов с клиникой острых хирургических заболеваний, а хирургов — с атипичным течением нервных, внутренних и инфекционных заболеваний, симулирующих клиническую картину «острого живота» или проявляющихся желудочно-кишечными кровотечениями.
Можно полностью согласиться с мнением М. М. Виккера (1936) о том, что необходима одинаковая компетентность терапевтов и хирургов в вопросе диагностики и лечения так называемых пограничных заболеваний, условно объединенных в синдром «острого живота».
Вопросы дифференциальной диагностики терапевтических заболеваний, симулирующих клиническую картину «острого живота» и желудочно-кишечных кровотечений неязвенного характера, недостаточно освещены в медицинской литературе. Отдельные наблюдения диагностических ошибок опубликованы в виде статей в периодической литературе или в сборниках работ, посвященных ошибкам клинической диагностики. В работах М. М. Виккер (1939), Г. Мондора (1939, 1940), Н. Н. Самарина (1952), Н. Н. Прокофьева (1950), Н. И. Гуревича (1951), В. А. Баташева (1957), Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицман (1959), Н. И. Блинова и Г. А. Гомзякова (1962), Д. Ф. Скрипниченко (1966), А. П. Подоненко-Богдановой (1968), Thorek (1943) и других дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости обсуждается преимущественно с хирургических позиций, вопросам же дифференциальной диагностики терапевтических заболеваний, симулирующих «острый живот» или являющихся причиной желудочно-кишечных кровотечений неязвенного характера, отведено сравнительно мало места, а многие из заболеваний вовсе не упоминаются.
Настоящая книга предназначается для врачей скорой и неотложной помощи, а также для терапевтов и хирургов поликлинических и больничных учреждений.
Материалом для монографии явились истории болезни двух крупных клинических больниц Ленинграда, а также многолетний опыт работы авторов в терапевтических и хирургических клиниках, располагающихся на базах этих больничных учреждений.
Авторы считали целесообразным первую главу монографии посвятить изложению вопросов клиники и диагностики «острого живота» при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Следующая глава монографии содержит данные по дифференциальной диагностике терапевтических, неврологических и инфекционных заболеваний, симулирующих клиническую картину «острого живота». В третьей главе обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики кровотечений из желудочно-кишечного тракта язвенного и неязвенного характера.
Вопросы этиологии и патогенеза рассматриваемых заболеваний освещаются лишь постольку, поскольку они являются необходимыми для уяснения причин атипического течения заболеваний и диагностических трудностей. Вот почему настоящая монография ни в коей мере не может заменить капитальных трудов Н. Н. Самарина, Н. И. Блинова, Г. А. Гомзякова, Б. С. Розанова и других, посвященных детальному разбору различных аспектов рассматриваемой проблемы.
Наконец, в заключительной главе монографии приводится анализ причин диагностических ошибок, а также соображения относительно дифференциальной диагностики, объема лабораторно-инструментальных методов исследования и врачебной тактики при заболеваниях, протекающих с синдромом «острого живота» или с желудочно-кишечными кровотечениями.
Главной целью данной монографии является повышение качества диагностики заболеваний, проявляющихся картиной «острого живота» и желудочно-кишечными кровотечениями,— заболеваний, от своевременной диагностики которых в значительной степени зависит снижение летальности при них.
