Лабораторная диагностика, исследования - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Лабораторная диагностика.
Исследование крови при болях в животе дает клиницисту целый ряд ценных сведений. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно при появлении юных форм лейкоцитов, ускоренная РОЭ дают основание говорить о выраженной воспалительной реакции организма.
Биохимические исследования крови могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. К таким исследованиям относятся определение количества билирубина, амилазы, сахара и остаточного азота.
Исследование мочи при наличии в ней большого количества лейкоцитов, свежих или выщелоченных эритроцитов, белка, гиалиновых цилиндров позволяет в некоторых случаях определенно высказаться за наличие заболевания почек или при отсутствии этих изменений его отвергнуть.
Специальные методы исследования.
Нередко для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование.
Свободный газ в брюшной полости, уровни жидкости в просвете кишечника, хорошо прослеживаемые поперечные складки в растянутой тонкой кишке и другие признаки выявляются при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии. В отдельных случаях производится контрастная ирригоскопия, дача контрастного вещества внутрь, внутривенная урография и другие более сложные методики.
Общепринятые методы исследования в подавляющем большинстве наблюдений позволяют не только установить обобщенный диагноз «острого живота», но и уточнить первопричину катастрофы в брюшной полости. Однако в ряде случаев диагноз остается неясным, а промедление с решением вопроса о дальнейшей тактике врача крайне опасно.
Наиболее часто такие затруднения возникают при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и заболеваниями правой почки и мочеточника, а иногда между заворотом сигмовидной кишки и левосторонней почечной коликой, сопровождающейся жестоким парезом кишечника.
В этих случаях мы с успехом пользуемся предложенной одним из нас (В. Г. Борисов, 1958) паравертебральной хлорэтиловой кожной блокадой справа при подозрении на правостороннюю и слева — при подозрении на левостороннюю почечную колику. Хлорэтиловое орошение кожи производится по паравертебральной линии с соответствующей стороны от II—III грудного до II поясничного позвонков до побеления кожи. Боли, обусловленные почечной коликой, моментально стихают или на некоторое время, или исчезают совсем. Если же у больного имеется острый аппендицит, или другое острое заболевание брюшной полости, болеутоляющего эффекта не наступает.
В сомнительных случаях у таких больных нужно производить урологическое обследование — хромоцистоскопию, катетеризацию мочеточников и другие методы.
Наиболее тяжелое положение возникает тогда, когда, несмотря на все доступные методы исследования, диагноз остается неясным и при этом нельзя отдать предпочтения ни данным, говорящим за наличие заболевания, не требующего оперативного вмешательства, ни данным, свидетельствующим в пользу последнего. В таких случаях встает вопрос о последней диагностической процедуре — диагностической лапаротомии. Решиться на нее у некоторых больных бывает трудно ввиду их тяжелого состояния, зависящего или от основного, или сопутствующих заболеваний.
Мы рекомендуем в таких случаях пользоваться диагностической пункцией живота. Этот прием широко применяют в нашей стране А. Ф. Жлоба (1962), В. Г. Борисов (1968), А. Н. Беркутов с соавт. (1969), а за рубежом — Byrne (1950), Моrets и Erickson (1956) и многие другие. Зарубежные хирурги пользуются для ее осуществления обычной иглой, иглой для люмбальной пункции и троакарами особой конструкции. А. Ф.
Жлоба использует при пункции живота иглу, специально изготовленную для этой цели.
Мы убедились в том, что с помощью указанных выше игл пункция брюшной полости не всегда оказывается эффективной. В. Г. Борисов с 1964 г. для этой цели пользуется обычным троакаром.
Методика абдоминальной функции. В положении больного лежа на спине, в точке на 2—2,5 см ниже пупка по средней линии или на 1 — 1,5 см левее ее, под местным обезболиванием раствором новокаина остроконечным скальпелем прокалывается кожа. Через образовавшееся отверстие остальные ткани передней брюшной стенки прокалываются троакаром. Последний должен быть такого диаметра, чтобы через него после удаления стилета можно было провести резиновый детский катетер.
Меняя угол троакара и плоскости этого наклона по отношению к горизонтальной и вертикальной плоскости тела больного, проведенный через него резиновый катетер продвигают по направлению к правому и левому подреберьям, правому и левому флангам живота и к полости таза. При этом содержимое брюшной полости постоянно аспирируется шприцем.
Абдоминальная пункция, выполненная по вышеописанной методике, позволяет получить экссудат из брюшной полости. Так, для острого панкреатита или тромбоза брыжеечных сосудов, характерен геморрагический экссудат- при остром холецистите — окрашенный желчью, а при перфоративной язве в нем нередко бывает слизь. Однако чаще для уточнения диагноза необходимо исследование экссудата, которое сводится к подсчету в нем лейкоцитов, определению желчных пигментов, свободной соляной кислоты, диастазы и слизи. Присутствие в жидкости соляной кислоты и слизи определенно указывает на перфорацию язвы желудка, высокие цифры диастазы свидетельствуют об остром панкреатите, а желчных пигментов — говорят в пользу острого холецистита.
Таким образом, абдоминальная пункция в ряде случаев позволяет не только подтвердить или отвергнуть катастрофу в брюшной полости, но и провести дифференциальный диагноз, не прибегая к диагностической лапаротомии.
Наличие жидкости всегда свидетельствует о катастрофе в полости живота, о причине которой нередко можно судить по цвету экссудата.
