Болезни эндокринной системы и обмена веществ, симулирующие острый живот - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Тиреотоксикоз.
Расстройства функции желудка и кишечника встречаются не только при тяжелом, но и при средней тяжести тиреотоксикоза. Нередко явления со стороны желудочно-кишечного тракта бывают очень бурными и сказываются неукротимой рвотой, поносами, реже запорами и приступами острых болей в области желудка, печени, а также в различных отделах кишечника или по всему животу. По своей интенсивности и локализации эти так называемые базедовические кризы могут давать повод к ошибочным диагнозам печеночной и почечной колики, перфоративной язвы желудка, острого холецистита или аппендицита. В литературе описано немало случаев ошибочных оперативных вмешательств на органах брюшной полости у больных тиреотоксикозом (Н. Н. Самарин, 1952- А. П. Подоненко-Богданова, 1968, и др.). С другой стороны, не следует забывать о том, что тиреотоксикоз может сочетаться с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Довольно быстрое похудание в сочетании с болевым абдоминальным синдромом и неукротимой рвотой у больных тиреотоксикозом иногда заставляет врачей ошибочно диагностировать злокачественное новообразование желудка или поджелудочной железы.
В основе желудочно-кишечных расстройств при тиреотоксикозе находится повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего развиваются спазм пилорического отдела желудка и усиленная перистальтика кишечника.
Со стороны желудка обычно отмечаются гипо- и ахлоргидрия, угнетение экскреторной функции, ускоренная эвакуация и усиленная перистальтика. У многих больных тиреотоксикозом возникают нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Указанные расстройства пищеварения вначале имеют функциональный характер и проходят под влиянием антитиреоидной терапии.
Что касается больных микседемой, то у них обычно развивается паретическое состояние кишечника, которое иногда ошибочно принимают за механическую кишечную непроходимость.
Заболевания околощитовидных желез.
При понижении гормональной функции околощитовидных желез (гипопаратиреоз) возникают тонические судороги обычно симметричных групп мышц, чаще всего мышц верхних и нижних конечностей, реже— судороги мышц лица и туловища. В некоторых случаях возможно развитие висцеральной тетании диафрагмы, гортани и желудка, вследствие чего возникают расстройства дыхания, ларингоспазм, секреторные и моторные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в брюшной полости, рвота, гастросуккорея, гиперхлоргидрия, пилороспазм и поносы).
Симптомокомплекс гипопаратиреоза появляется после удаления или повреждения околощитовидных желез во время операций на щитовидной железе, после травматических повреждений области шеи, при туберкулезе, сифилисе и других заболеваниях. Типичными для гипопаратиреоза являются симптомы повышенной возбудимости двигательных нервных стволов (симптомы Хвостека, Вейса, Труссо), обусловленные нарушениями равновесия электролитов в нервной и мышечной ткани. Со стороны крови нередко отмечается лейкоцитоз с относительным увеличением числа лимфоцитов и эозинофилов, понижение содержания кальция и увеличение содержания калия.
Следует помнить о так называемой желудочно-кишечной форме тетании, описанной Куссмаулем, которая развивается на почве алкалоза при желудочно-кишечных заболеваниях (гастроэктазия, стеноз привратника). Тетанический синдром может также развиться при тяжелых нарушениях питания алиментарного происхождения (алиментарная дистрофия).
Различного характера желудочно-кишечные расстройства могут возникать при гиперпаратиреозе, или так называемой болезни Реклингаузена, характеризующейся системным поражением скелета. Для этого заболевания типичны гиперкальциемия и понижение содержания фосфора в крови. Болезнь Реклингаузена часто сопровождается камнеобразованием в лоханках почек и протоках поджелудочной железы. В этих случаях возможны приступы почечной колики- при камнях в протоках поджелудочной железы бывают резкие боли в животе, напоминающие прободную язву желудка. Закупорка протоков может обусловить развитие острого панкреатита.
В отдельных случаях анорексия, угнетение двигательной функции желудка и кишечника, рвота и запоры бывают довольно выраженными и, наступая приступообразно, симулируют острый холецистит, заболевания желудка или механическую непроходимость кишечника.
Болезнь Аддисона.
В основе заболевания находится надпочечниковая недостаточность, возникающая вследствие деструктивных и атрофических процессов в надпочечниках. Наиболее частой причиной недостаточности надпочечников является туберкулез. К числу других этиологических факторов относятся сифилис, амилоидоз, метастазы злокачественных новообразований, лейкемическая инфильтрация и атрофия надпочечников.
Наиболее характерные симптомы заболевания: мышечная слабость (адинамия), психическая вялость, необычно легкая утомляемость, резкое похудание, дымчато-бронзовая пигментация на лице, разгибательных поверхностях кистей рук, в сгибах, промежности, половых органах и слизистых оболочках полости рта, языка и десен, понижение артериального давления. Со стороны крови отмечаются анемия, относительный лимфоцитоз, гипогликемия, гипохолестеринемия, гиперкалиемия, понижение содержания натрия и хлора.
Довольно характерными являются также нарушения со стороны системы пищеварения: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, поносы, боли в области желудка и кишечника, отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке. Иногда желудочно-кишечные расстройства, выступая на первый план, вызывают развитие псевдоперитонического синдрома (Г. П. Шульцев, 1965). С. Д. Рубинченко (1959) описал случай ошибочной лапаротомии по поводу предполагаемой кишечной непроходимости у больного с острой недостаточностью надпочечников на почве туберкулеза.
Абдоминальный синдром может возникнуть и при других заболеваниях эндокринной системы, как, например, при болезни Симмондса, опухолях коры надпочечников и дисменореях.
Феохромоцитома
Феохромоцитома — гормонально активная опухоль хромаффинной ткани. Источником ее образования может быть не только мозговой слой надпочечников, но и вненадпочечниковая хромаффинная ткань (параганглии, органы Цуккеркандля и др.). Клиническая картина заболевания обусловлена повышенной секрецией катехоламинов (адреналин, норадреналин).
Классическим синдромом феохромоцитомы считают периодически возникающие приступы подъема артериального давления, сопровождающиеся рядом вегетативных симптомов (бледность кожи, потливость, чувство жара и др.). Однако, кроме пароксизмов, феохромоцитома может протекать и в виде персистирующей (постоянно текущей) формы. Выделяют следующие симптомокомплекс клинического течения заболевания: гипертонический, нервно-психический, нервно-вегетативный, эндокринно-обменный и гематологический (О. В. Николаев, 1965).
У больных феохромоцитомой нередко наблюдаются различные нарушения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, запоры. Во время криза желудочно-кишечный синдром бывает настолько выраженным, что симулирует картину «острого живота». Так, например, Hughes (1962) наблюдал больную, которая в течение 5 лет перенесла 4 операции, в том числе 2 лапаротомии по поводу паралитической непроходимости кишечника. В более редких случаях возможно развитие язв и эрозий слизистой оболочки желудка и кишечника. Диагностика феохромоцитомы облегчается при пароксизмальной форме заболевания, проявляющейся повышением артериального давления, вегетативными расстройствами, церебральными и коронарными нарушениями, лейкоцитозом, эритроцитозом и повышением содержания сахара в крови. Большое диагностическое значение имеют клинические пробы, заключающиеся либо в возбуждении хромаффинной ткани, либо в блокировании действия катехоламинов, что приводит соответственно к повышению или падению артериального давления (пальпация области, где предположительно локализуется опухоль, длительное голодание, холодовая прессорная проба, введение адренолитиков и др.). Наконец, решающую роль играют определения содержания катехоламинов в крови и моче, а также рентгенологическое исследование надпочечников в условиях пневморетроперитонеума.
Порфириновая болезнь.
В основе заболевания находится повышенное образование порфиринов вследствие нарушения ферментных тканевых процессов биосинтеза гемоглобина. В происхождении порфириновой болезни большое значение имеет контакт больных со свинцом и другими тяжелыми металлами, этилированным бензином, прием барбитуратов и сульфаниламидных препаратов.
Различают врожденную и острую приобретенную перемежающуюся формы порфириновой болезни. Клиническая картина характеризуется явлениями общей слабости и атрофии мышц, повышенной чувствительностью кожных покровов к солнечному свету, изменениями кожи (темная окраска, гиперемия, порфириновый дерматоз), нервно-психическими нарушениями (параличи, приступы эпилепсии, психомоторное возбуждение), увеличением печени и выделением мочи красного цвета. В период острого приступа заболевания моча приобретает красный цвет- в ней обнаруживается большое количество порфиринов (уро- и копропорфирины) и положительная реакция Эрлиха.
Острая порфирия начинается внезапно приступом резких коликообразных болей в животе, рвотой и запорами, что создает ошибочное представление о кишечной непроходимости и дает повод к неоправданным оперативным вмешательствам (Д. Ф. Скрипниченко, 1966). Уотсон наблюдал больную, страдающую порфириновой болезнью, у которой было произведено 10 лапаротомий. Для порфириновых колик довольно типично перемежающееся течение, смена периодов спазмов и периодов светлых промежутков. Живот обычно мягкий и безболезненный при пальпации.
Эссенциальная гиперлипемия.
При этом заболевании, этиология которого неизвестна, в сыворотке крови повышается содержание нейтрального жира и холестерина. Нередко течение заболевания проявляется интенсивными болями в животе (М. И. Балаболкин и А. П. Калинин, 1966). Некоторые авторы объясняют боли в животе растяжением капсулы печени и поражением поджелудочной железы. Диагностика облегчается при наличии атеросклероза, ксантоматоза, увеличенной печени и селезенки, сахарного диабета и повышенного содержания нейтрального жира и холестерина в крови.
