Клиника острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Глава III
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
КЛИНИКА ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ
Кровотечение, как правило, сопровождается картиной острого малокровия, выраженного в зависимости от степени кровопотере Небольшие кровотечения обычно мало отражаются на состоянии больного, проходят для него незаметно или проявляются такими симптомами, как кратковременные общая слабость и головокружение- иногда больные обнаруживают появление черного стула. В других случаях кровотечение бывает настолько сильным и обильным, что в течение короткого времени приводит к смертельному исходу.
При обильной кровопотере наблюдаются прежде всего признаки остро развившегося малокровия: головокружение, общая слабость, бледность кожных покровов и слизистых (иногда кожа принимает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо становится мертвенно бледным), заострившиеся черты лица, похолодание конечностей, частый, малого наполнения пульс, падение артериального давления.
Длительность скрытого периода — от начала кровотечения до наступления кровавой рвоты — зависит от интенсивности кровотечения, степени наполнения желудка пищевыми массами, а также индивидуальных особенностей организма. Кровавая рвота, а тем более дегтеобразный стул — эти наиболее достоверные симптомы в большинстве случаев не являются первыми признаками кровотечения. Они обычно появляются спустя несколько минут или несколько часов и даже 1—2 дней после начавшегося кровотечения. Нередко при желудочно-кишечных кровотечениях рвота вообще может отсутствовать, особенно если источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке или нижележащих отделах пищеварительного тракта.
По данным X. Браилски и соавт. (1962), при желудочно-кишечных кровотечениях приблизительно у половины больных одновременно с кровавой рвотой отмечается и мелена, у 1/3 — только кровавая рвота и у 1/5 — только мелена. Кровавая рвота может быть однократной и повторной (табл. 9).
По нашим данным, из 625 больных у 70,2% наблюдалась рвота свежей или разложившейся кровью. В последующие дни у большинства из них стул приобретал темную окраску, у 29,8% больных кровотечение проявилось лишь дегтеобразным стулом. В ряде случаев кровавой рвоте предшествует дегтеобразный стул (В. Д. Братусь, 1955).
Таблица 9
Характер рвоты в (%) при язвенных кровотечениях

Обычно у больных после кровопотери наблюдается умеренный лейкоцитоз (до 10 тыс. в 1 мм3) со сдвигом влево,— так называемый постгеморрагический лейкоцитоз. Чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз. Иногда после кровопотери наблюдается умеренное увеличение количества тромбоцитов (постгеморрагический тромбоцитоз). У ряда больных отмечается ускорение РОЭ.
При тяжелых кровопотерях в ближайшие дни по ликвидации коллаптоидного состояния может наблюдаться повышение температуры тела. Обычно повышение температуры бывает умеренным, но описаны случаи, когда температура тела повышалась до предельно высоких цифр.
Все описанные явления связывают с раздражающим и токсическим действием продуктов распада, особенно белковой природы, всасывающихся в кишечнике. Действительно, азотемия — постоянный спутник обильных желудочно-кишечных кровотечений. Обычно она бывает умеренной (50—60 мг%).
Однако, кроме азотемии и токсического действия продуктов распада, в развитии указанных явлений определенную роль, по-видимому, играют анемия и гипоксия мозга с нарушением деятельности высших регуляторных центров. В развитии самой азотемии, помимо резорбции продуктов распада, имеют значение, во-первых, снижение фильтрационной функции почек вследствие падения артериального давления и, во-вторых, метаболические нарушения, обусловленные острой кровопотерей.
У ряда больных после кровопотери наблюдается преходящая гипергликемия, по-видимому, связанная с гиперадреналинемией как реакцией на снижение артериального давления.
После острых массивных кровотечений наблюдаются существенные сдвиги в свертывающей и антисвертывающей системах крови. По данным ряда исследователей, при острых кровопотерях свертываемость крови резко возрастает, что может сопровождаться внутрисосудистой коагуляцией и образованием тромбов (Г. А. Ионкин и И. И. Попова, 1945- В. П. Балуда, 1962- Growell, 1955- Sherry, 1961). Однако следует иметь в виду, что острая кровопотеря то ли путем истощения запаса коагулирующих веществ, то ли в силу активирования фибринолитических ферментов может сопровождаться усилением геморрагического диатеза.
В связи с острой кровопотерей развиваются изменения в мышце сердца. Электрокардиографически удается при этом зафиксировать снижение зубца Т и сегмента S — Т, что, по-видимому, связано с гипоксией миокарда. Больные могут предъявлять жалобы на боли в сердце. Мы наблюдали больную, у которой каждая кровопотеря сопровождалась появлением коронарных болей с соответствующими изменениями ЭКГ. У ряда больных при тяжелых кровопотерях появляются такие психические расстройства, как возбуждение и галлюцинации- некоторые больные теряют зрение и слух. У 106 из 625 наших больных наблюдалась потеря сознания.
Все указанные признаки могут быть различной степени выраженности в зависимости от величины кровопотери и индивидуальных особенностей организма. Несомненно, при прочих равных условиях, лица более пожилого возраста кровопотерю переносят более тяжело, чем молодые.
В целом проявления болезни могут укладываться в картину обморока, коллапса или шока. По данным Bockus (1947), Requarth (1953), потеря до 350 мл сравнительно легко переносится больными, без выраженных клинических признаков, или сопровождается лишь кратковременной слабостью, умеренным понижением давления и урежением пульса. Лишь наличие окрашенного в необычно черный цвет кала может указать на случившийся инцидент. Но и эти стертые признаки должны послужить отправными пунктами для своевременной диагностики острой кровопотери. Следует полностью согласиться с А. А. Немиловым (1938), который указывал: «Плохо, если врач только впервые догадывается о желудочном кровотечении, увидя черную окраску кала».
После кровопотери часто отмечается уменьшение или исчезновение болей (Ю. Ю. Джанелидзе, 1934- Р. А. Лурия, 1935-  С. С. Юдин, 1955- Б. С. Розанов, 1960). Это положение справедливо особенно для язвенных кровотечений, на что в свое время еще указывал Али Ибн-Сина, но не должно приниматься безоговорочно. При ряде патологических процессов, сопровождающихся желудочно-кишечными кровотечениями, боли не только не стихают, но даже усиливаются. На этом вопросе мы ниже подробно еще остановимся.
Большое практическое значение имеет определение степени кровопотери. Клинический опыт учит, что больные обычно несколько преувеличивают степень кровопотери. Сам факт кровотечения настолько травмирует психику больного и окружающих, что они оказываются не в состоянии трезво оценить степень кровопотери. «Полный таз», «несколько стаканов», «весь пол был залит кровью» — вот далеко не полный перечень выражений, которыми больные и окружающие их лица обычно оценивают степень кровотечения. Здесь необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что тяжесть кровотечения не всегда пропорциональна величине кровопотери. Важно при этом, как реагирует организм больного на кровопотерю. При одинаковой кровопотере у молодых людей болезнь протекает значительно легче, чем у пожилых. Несомненно, бывают и исключения из этого общего правила. Вот почему при определении тяжести кровотечения одни авторы придают решающее значение общему состоянию организма, оценивая тяжесть кровотечения по клиническим признакам, а другие — количественному определению степени кровопотери. По-видимому, целесообразно оценивать тяжесть кровотечения, учитывая одновременно и клинические признаки, и степень кровопотери. Наиболее распространенными объективными критериями, по которым оценивается тяжесть кровотечения, являются уровень артериального давления, частота пульса, содержание гемоглобина и эритроцитов в периферической крови. По тяжести профузных кровотечений Е. Л. Березов (1937) в свое время разделил больных на 3 группы:

1. Больные с однократными или повторными кровотечениями, но находящиеся в удовлетворительном состоянии.
2. Больные, у которых после массивного кровотечения, повторяющегося несколько раз в течение короткого промежутка времени, хотя и наступило тяжелое состояние (шок, резкое побледнение, учащение пульса до 100 и выше, нередко головокружение или даже потеря сознания), но кровотечение имеет тенденцию к остановке.
3. Больные, резко обескровленные, почти без пульса, с резкой одышкой, с продолжающимся кровотечением.

Из клинических признаков, по мнению В. Д. Братусь (1955), уровень артериального давления является наиболее верным объективным признаком тяжести кровотечения в первые часы после его начала. Динамика артериального давления служит верным показателем состояния организма. Понижение давления всегда следует оценивать весьма серьезно, ибо оно (пониженное давление) может указывать на продолжающееся или возобновившееся кровотечение, даже если кровавая рвота не повторяется. Этого мнения придерживаются Frileux (1935), X. Браилски (1964) и др. В весьма тяжелых случаях артериальное давление понижается настолько, что вообще может не определяться. Падение давления, особенно у пожилых людей, ниже 80 мм рт. ст. при заметном учащении пульса (более 120 в 1   минуту) всегда должно расцениваться как внушающее опасение. Среди наших больных у 14 артериальное давление не превышало 60 мм, у 20 — 70 мм, у 28 — 80 мм, у 42 — 90 мм, у 102— 100 мм рт. ст. и у остальных оно было выше этой величины.
В. И. Акимов и С. М. Бова (1957) делят гастродуоденальные кровотечения по их тяжести на 3 группы:

1. Умеренные кровотечения (пульс в пределах нормы или несколько учащен, артериальное давление также либо нормальное, либо несколько снижено, содержание гемоглобина в крови не ниже 50—60 ед.).
2. Кровотечения средней тяжести (пульс до 110 в 1 минуту, АД — 80—90 мм рт. ст., содержание гемоглобина в пределах 40—50 ед.).
3. Тяжелые кровотечения (пульс—110—140 в 1 минуту, АД — 80 мм рт. ст. и ниже, снижение содержания гемоглобина ниже 40 ед.). Frileux (1953) также различает 3 степени кровопотери:
4. Умеренное (НЬ не ниже 50%, эритроцитов более 3 млн.).
5. Тяжелое компенсированное (гемоглобин и эритроциты ниже указанных цифр, но пульс и артериальное давление остаются нормальными).
6. Тяжелое декомпенсированное (артериальное давление снижается, пульс учащается, обморок). X. Браилски (1964) под массивным кровотечением понимает видимые обширные кровоизлияния или кровопотери, которые угрожают жизни больного и вызывают явления коллапса. Кроме того, тяжелым кровотечением он считает такое, при котором количество эритроцитов понижается до 2,5 млн. в мм3 или объем крови падает до 60% по сравнению с нормальным.

И. Ионков и соавт. (1959) полагают, что тяжелыми следует считать те кровотечения, при которых гемоглобин падает ниже 50%, а число эритроцитов — ниже 2 млн.
Kelemen (1962) под массивными кровотечениями из пищеварительного тракта понимает кровопотери, заканчивающиеся опасной острой анемией или требующие немедленного хирургического вмешательства.
При обильных, особенно повторных, кровотечениях содержание гемоглобина падает до 15—20 ед.
Оценивая степень кровопотери по количеству эритроцитов и гемоглобина, необходимо иметь в виду, что в первые часы после кровопотери показатели гемоглобина и эритроцитов не всегда точно отражают степень кровопотери. Как показали исследования С. С. Юдина (1955), Е. Л. Березова (1950), В. Д. Братусь (1955) и многих других, в первые часы и даже сутки после начала кровотечения показатели гемоглобина и эритроцитов всегда несколько выше, чем по прошествии какого-то срока (24—48 часов). Изучение этого вопроса показало, что, исследуя кровь больного на высоте кровотечения или в первые часы после начала его, мы фактически определяем качественный состав крови, оставшейся в кровяном русле, который может существенно не изменяться, особенно если артериальное давление не обнаруживает тенденции к снижению (компенсаторное повышение тонуса сосудов на кровопотерю). В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение оставшейся крови тканевой жидкостью и содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови несколько снижается, несмотря на приостановившееся кровотечение. Эти фазовые изменения особенно отчетливо выявляются при повторном определении гематокрита и удельного веса крови. Снижение удельного веса крови происходит пропорционально величине потерянной крови.
По формуле у = 37 (1,064 — d) определяют величину кровопотери, где v — величина кровопотери в литрах, a d — удельный вес крови. Удельный вес крови очень легко определяется меднокупоросным методом.
Таким образом, во избежание ошибочных заключений о степени кровопотери, а также для решения вопроса об остановке кровотечения необходимо производить повторные исследования крови на содержание НЬ, эритроцитов и гематокрита. Для лучшей и быстрой ориентации относительно динамики изменений крови рекомендуется графическая запись результатов исследований (В. Д. Братусь, 1955).
Для контроля за состоянием гемопоэза рекомендуется систематически производить подсчет ретикулоцитов в периферической крови. Чем выраженнее ретикулоцитоз, тем, следовательно, выше эритропоэтическая функция костного мозга.
По мнению Smith и Rivers (1953), о степени кровопотери можно судить по уровню мочевины в крови, который повышается вскоре после начавшегося кровотечения (через 2—4 часа). Повышение содержания мочевины свыше 100 мг% указывает на обильное желудочно-кишечное кровотечение.
В последние годы (А.  Цфасман, 1962- А. Цфасман и Г. В. Дибижева, 1965- Owen и соавт., 1957- Bonnerman, 1957, и др.) предложили более совершенные методы определения количества теряемой при желудочно-кишечных заболеваниях крови, в частности при помощи радиоактивного хрома (Сг51). Использование этого метода особенно целесообразно при повторных, сравнительно не обильных, кровотечениях для суждения о размерах кровопотери и динамики кровотечения в течение ряда дней и даже недель. Этим методом хорошо выявляются так называемые скрытые кровотечения.
Для определения скрытой кровопотери, которая может иметь место после массивного кровотечения, в клинической практике получила широкое распространение бензидиновая проба — реакция Грегерсена. Многие клиницисты считают эту реакцию высокочувствительным тестом, дающим возможность определить ничтожно малые количества крови в испражнениях. Эта особенность пробы оценивается различными авторами и как ее достоинство, и как недостаток, ибо она якобы оказывается положительной при небольшой кровоточивости десен, при власоглаве и пр.
Для оценки степени чувствительности пробы, на наш взгляд, заслуживают внимания наблюдения А. А. Крылова (1962): при введении в желудок через зонд менее 10 мл крови реакция остается отрицательной. Автором, кроме того, было показано, что опасения врачей по поводу потребления в пищу мяса перед исследованием кала на скрытую кровь весьма преувеличены. Оказалось, что у практически здоровых лиц при ежедневном употреблении 400—500 г мяса в виде паровых котлет, фрикаделей и отварного мяса реакция кала на скрытую кровь, как правило, остается отрицательной.
В то же время было установлено, что положительную реакцию Грегерсена дают жареное мясо, многие сорта колбас, ветчина, помидоры, многие сорта яблок, орехи, сливы, бананы, ананасы.
В отличие от реакции Грегерсена тест с радиоактивным хромом не зависит от характера принимаемой пищи. Главное достоинство теста — возможность количественного определения кровопотери. Указанный метод не только помогает определить степень кровопотери, но и дает возможность выяснить причину кровотечения (А. Цфасман и Г. В. Дибижева, 1965- Eusrud с  соавт., 1957, и др.).
По характеру рвотных масс и стула нередко можно судить об источнике и степени кровотечения. Так, алая, особенно с примесью пузырьков воздуха (пенистая), кровь характерна для кровотечений из легких. После массивных легочных кровотечений больных нередко беспокоит кашель, при этом всякий раз и в течение продолжительного периода выделяется кровянистая мокрота. Конечно, следует иметь в виду, что при легочных кровотечениях и кровотечениях из верхних дыхательных путей кровь может, с одной стороны, поступать в желудок, а с другой,— при кровавой рвоте она может попадать в дыхательные пути, вызывая их раздражение и приступы кашля с кровавой мокротой (кровь выделяется кашлевыми толчками и плевками). Эти случаи могут служить поводом к диагностическим ошибкам, но дифференциально-диагностические трудности при тщательном изучении характера заболевания (анамнез, данные перкуссии, аускультации, температурная реакция, результаты рентгеноскопии) и внимательном наблюдении за больными преодолеваются сравнительно легко. Следует иметь в виду, что кровотечения из носоглотки и легких весьма редко сопровождаются выраженным коллапсом.
Массивное выделение крови, начавшееся, казалось бы, внезапно, без продромы, может быть первым клиническим проявлением кровотечения из пищевода. Изливающаяся кровь обычно бывает темно-красной, большей частью свежей, непереваренной, частично со сгустками. В ряде случаев кровь из пищевода сначала поступает в желудок, а уже позже выделяется наружу в виде кровавой рвоты. Трудности для выявления источника кровотечения в этих случаях весьма значительны.
При гастродуоденальных кровотечениях характер рвотных масс бывает различным. При весьма острых и обильных кровотечениях, когда кровь почти не задерживается в желудке и сразу же извергается наружу в виде рвот, она может быть мало измененной. В большинстве же случаев кровь в желудке подвергается действию желудочного сока и рвотные массы приобретают вид кофейной гущи.
Это особенно справедливо для сравнительно не обильных и повторных кровотечений. При обильных гастродуоденальных кровотечениях в рвотных массах могут обнаруживаться сгустки мало измененной крови и примесь переваренной крови в виде кофейной гущи.
Дегтеобразный стул обычно свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта (главным образом язвенные гастродуоденальные кровотечения, кровотечения из верхних отделов тощей кишки, реже из пищевода). При обильных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного аппарата и ускоренном продвижении крови по кишечнику кал может оказаться не черным (дегтеобразным), а темно-красным. Daniel и Egan (1939) в эксперименте показали, что для получения дегтеобразного стула достаточно ввести внутрь 50—80 мл крови. Геморроидальные кровотечения и кровотечения из нижних отделов толстой и прямой кишок проявляются выделением алой, иногда со сгустками крови, не смешанной с калом.