Плевриты, симулирующие клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Синдром «острого живота» может возникнуть при сухом и экссудативном плеврите, особенно когда поражена диафрагмальная часть плевры (Н. Н. Самарин, 1952- Н. И. Гуревич, 1934- И. Н. Закиев, 1961, и др.).
Возникновение некоторых симптомов «острого живота» при диафрагмальных плевритах обусловлено тем, что в воспалительный процесс, помимо покрывающей ее плевры, оказываются вовлеченными мышечный и брюшинный слои диафрагмы. Известно, что анастомозы между лимфатической системой грудной и брюшной полостей проходят через диафрагму. Это обстоятельство способствует распространению инфекции из гнойных очагов верхнего этажа брюшной полости (перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, гнойник печени и др.) на плевру и прилежащие к диафрагме участки легких. В свою очередь воспаления диафрагмальной плевры и нижних долей легких могут сопровождаться соответствующими изменениями диафрагмальной брюшины и прилежащих к ней органов брюшной полости.
Большие затруднения возникают при диагностике диафрагмального плеврита, в течение которого на первый план иногда выступают симптомы «острого живота». Ввиду этого нередко ошибочно производятся оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
Я. А. Бухштаб и М. Г. Каменчик (1939) наблюдали 41 больного с диафрагмальным плевритом, которые были направлены в клинику с диагнозом «острый живот».
Мы наблюдали трех больных с диафрагмальным плевритом, доставленных в больницу с ошибочными диагнозами острого холецистита и прободной язвы желудка.
Приводим пример.
Больная Р., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие боли в правом подреберье. Диагноз врача поликлиники — «острый холецистит». Дежурный терапевт, обследовавший больную в приемном покое, обнаружил напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации в области правого подреберья и неотчетливый симптом Щеткина — Блюмберга. Температура тела — 37,5°, лейкоцитоз — 9100: Однако отсутствие в анамнезе указаний на заболевания органов брюшной полости, диспептичеоких явлений, связи болевых ощущений с приемом пищи, типичной иррадиации болей и неотчетливые симптомы «острого живота» не укладывались в клинику острого холецистита. Тщательный опрос и обследование больной позволили установить, что дыхание и кашель усиливали боли в области правого подреберья. Каких-либо изменений со стороны легких не было выявлено. Одновременно был обнаружен положительный симптом Штернберга и болезненность при пальпации по ходу межреберных нервов справа по подмышечной линии. В результате обследования был диагностирован диафрагмальный плеврит. При рентгеноскопии органов грудной клетки обнаружено значительное ограничение подвижности правого купола диафрагмы при дыхании. Исследования всех порций желчи какой-либо патологии не выявили. После проведенного лечения аспирином состояние больной улучшилось и исчезли болевые ощущения в брюшной полости.
М. М. Виккер (1936), Я. А. Бухштаб и М. Г. Каменчик (1939) указывают на следующие дифференциально-диагностические признаки диафрагмального плеврита:
- феномен Шмидта: при попытке сделать несколько глубоких вдохов наступает мышечное подергивание в верхнем отделе прямой мышцы;
- болевые точки Мюсси: на месте пересечения парастернальной линии с горизонтальной, проходящей через X ребро, и между двумя пучками грудинно-ключично-сосковой линии;
- симптом Штернберга: болезненность от давления на внутреннюю поверхность ребер при подведении кончиков пальцев под соответствующее подреберье;
- выпуклость и ригидность спинальных мышц, обнаруживаемые при легкой осторожной пальпации;
- поверхностные дыхательные экскурсии грудной клетки- болезненность усиливается при кашле и смехе;
- чувствительность по ходу межреберных нервов, особенно выраженная по подмышечной и сосковой линиям;
- несоответствие между перитонеальными явлениями и активностью больного;
- несоответствие между ригидностью брюшной мускулатуры и повышенной поверхностной болевой чувствительностью живота, с одной стороны, и отсутствием болезненности при глубокой пальпации, — с другой.
Заболевания легких и плевры, протекающие с симптомами, имитирующими клинику «острого живота», не ограничиваются только воспалительными процессами в легких и плевре. Симптомы «острого живота» могут возникнуть при таких заболеваниях, как, например, абсцесс легких (Н. Н. Самарин, 1952), туберкулез легких (Г. П. Ковтунович, 1935), инфаркт легкого (3. В. Новицкая, 1960), пневмоторакс (Н. Г. Сосняков, 1940), и травмах грудной клетки: ранениях межреберных нервов с последующим образованием гемоторакса (М. Маттес, 1929- Д. Ф. Скрипниченко, 1966, и др.).
Резкие боли в животе, метеоризм и рвота могут развиться при эмболии легочной артерии. Для распознавания этого заболевания имеют значение анамнестические данные (операции, предшествовавшие заболеванию, тромбофлебиты вен конечностей, переломы костей), расстройства дыхания, симптомы нарушения кровообращения и развитие синдрома легочного сердца. Нередко эмболия легочной артерии является осложнением инфаркта миокарда, подострого септического эндокардита и мерцательной аритмии. Иногда абдоминальный синдром может возникнуть при раке легких в результате сдавления опухолью блуждающего нерва (метеоризм, динамическая кишечная непроходимость) или прорастании рака нижней доли легкого в диафрагму и брюшную полость.
Очень редко торакоабдоминальный синдром осложняет хронические заболевания легких, обычно если в болезненный процесс вовлекается плевра. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что хронические заболевания легких нередко сочетаются с язвенной болезнью, которая может быть источником различных осложнений, требующих хирургического метода лечения.
Наконец, нужно помнить и о том, что при заболеваниях органов брюшной полости, нередко сопровождающихся метеоризмом и подъемом диафрагмы, могут возникнуть нарушения внешнего дыхания, вплоть до появления одышки и цианоза. Подобного характера изменения довольно часто возникают после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (К. А. Щукарев, 1953). Помимо этого, возможно поражение диафрагмы и развитие диафрагмального плеврита в результате внутрибрюшинных воспалительных процессов.
