Геморрагический гастрит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Видео: Язва желудка у кошки
Следует, прежде всего, подчеркнуть, что диагноз «геморрагический гастрит» представляет собой чисто клиническое понятие, ибо морфологический субстрат этого заболевания может быть чрезвычайно разнообразным.
При одних формах гастрита причиной острого кровотечения может быть выраженное воспалительно-некротическое поражение стенки желудка (коррозивный гастрит), в других случаях — эрозии (эрозивный гастрит), а в третьих, — видимого морфологического субстрата кровотечения не обнаруживают даже после тщательного гистологического изучения резецированной части желудка. В последнем случае говорят о кровотечении путем диапедеза. Хирурги неоднократно убеждались в том, что при хронических гастритах, которые могут быть определены как геморрагические, находят только поверхностные эрозии или петехии- иногда при осмотре желудка вообще не удается обнаружить каких-либо изменений, и тем не менее слизистая обильно кровоточит. В этом случае образно говорят о «плачущем кровью желудке» (Dieulafoy, 1899).
Хронический гастрит является довольно частой причиной кровотечений. Конечно, трудно согласиться с данными клиники Мейо, что лишь в 25% случаев желудочные кровотечения происходят из хронической язвы желудка, а остальные — из поверхностных эрозий. Несомненно, удельный вес язвенных кровотечений много больше. Однако, по данным В. Д. Братусь (1953), Б. С. Розанова (1960) и других отечественных авторов, хронический гастрит является наиболее частой причиной острых желудочных кровотечений неязвенной природы (в 50—60% случаев). X. Браилски с соавт. (1962) также считает, что кровотечения, обусловленные гастритом, занимают второе место после язвенных кровотечений. Большие желудочные кровотечения в связи с хроническим гастритом наблюдали В. П. Вознесенский (1931), А. Я. Петрова (1957) и др.
По данным И. М. Фунт (1953), из 108 больных с язвенноподобной формой хронического гастрита кровавая рвота отмечалась у 4.
Диагностика геморрагического гастрита как причины профузного кровотечения всегда бывает весьма затруднительной и в значительной степени строится по принципу исключения язвенной болезни и злокачественной опухоли.
В подавляющем большинстве случаев больных геморрагическим гастритом до появления массивного кровотечения беспокоят боли, ощущение полноты и тяжести в подложечной области после еды, отрыжка, изжога, тошнота. В отличие от язвенной болезни при хроническом гастрите боли не имеют строгой локализации, носят более разлитой характер и появляются в течение суток не столь закономерно, как при язвенной болезни. Не отмечается сезонных обострений, последние скорее зависят от погрешностей в диете. Не бывает и типичных для язвенной болезни болевых точек Менделя, Боаса, Певзнера и пр.
У больных хроническим гастритом рвота также бывает значительно реже, чем при язвенной болезни. В отличие от злокачественных опухолей больным геморрагическим гастритом обычно несвойственно похудание и другие признаки злокачественности. Эрозивные гастриты, как правило, протекают с сохраненной и повышенной кислотностью.
Ряд исследователей определенное значение в возникновении желудочных кровотечений придают кислотности желудочного сока. Чем выше кислотность, тем чаще бывают желудочные кровотечения, что связывают с угнетающим действием высокой кислотности на процесс свертывания крови и увеличением фибринолитической активности (Bergstrom et al., 1960- Gaertner et al., 1961).
Следует, однако, отметить, что антральные гастриты или гастродуодениты, которые протекают, как правило, с эрозиями, по своим клиническим особенностям весьма близко напоминают язвенную болезнь. И. М. Флекель (1958) эту форму хронического гастрита считал предстадией язвенной болезни или рассматривал ее как особую форму «язвенной болезни без язвы». Имеются и другие точки зрения. Вопросы патогенеза этих заболеваний здесь обсуждаться не будут. Важно отметить то, что антральные гастриты и гастродуодениты часто протекают с мелкими изъязвлениями и эрозиями, которые являются источниками кровотечений, но обычно не определяются рентгенологическим методом.
Диагностика эрозивных форм поражения гастродуоденальной системы стала возможной лишь благодаря внедрению в клиническую практику гастро- и дуоденоскопии. По нашим данным, гастроскопическое исследование проведено у 441 больного из 2391 больного хроническим гастритом (18,5%) и эрозивный гастрит при этом выявлен у 37 (8,3%) человек. В. И. Кулаков нашел эрозивный гастрит у 28% больных, подвергнутых гастроскопии. Особенно часто эрозивные изменения выявляются в антральном отделе, преимущественно у больных с первичными гастритами. Клиника эрозивного гастрита напоминает язвенную болезнь- часто отмечаются острые боли.
В ряде случаев дифференциальный диагноз между хроническим гастритом и язвенной болезнью оказывается чрезвычайно затруднительным. Рентгенологическое исследование, гастроскопия и даже хирургическое вмешательство не вносят иногда ясности в диагноз. По данным И. М. Флекель (1961), среди амбулаторных больных язвенной болезнью количество атипичных форм заболевания превышает 30%. Среди ошибочных диагнозов, фигурирующих при язвенной болезни, первое место по частоте занимает гастрит. Почти каждый третий больной язвенной болезнью от полугода до трех лет лечится по поводу хронического гастрита. Если же одним из проявлений болезни является геморрагия, то диагноз гастрита не ставится вообще.
Первую резекцию в России по поводу желудочного кровотечения произвел в 1903 г. С. П. Федоров. После трех операций, произведенных в том же году, хирург был явно смущен, так как ни в одном из этих случаев не было обнаружено предполагаемого источника кровотечения — язвы, хотя полость желудка всякий раз была переполнена кровью.
Описаны случаи операции (резекции 3/4 желудка) при эрозивном гастрите. Однако в послеоперационном периоде вновь начинаются кровотечения и больные погибают. На вскрытии обнаруживаются кровоточащие эрозии (И. С. Ганадинник с со авт., 1966).
В. И. Стучков оперировал 8 больных геморрагическим гастритом и считает, что в действительности во всех случаях был не гастрит, а острые эрозии, возникшие на почве атеросклеротического процесса. Диагностика очень трудна и направлена в первую очередь на исключение у больных язвенной болезни и опухоли. Отсутствие язвенного анамнеза и признаков истощения, диспептические жалобы и учет рентгенологических данных позволили В. И. Стручкову в 5 из 8 случаев прижизненно поставить правильный диагноз эрозивного гастрита.
Мы наблюдали больную, которая поступила в клинику с обильным желудочным кровотечением. В прошлом заболеванием желудка не страдала. Под влиянием консервативного лечения кровотечение стихло и состояние здоровья вскоре заметно улучшилось. При рентгенологическом и гастроскопическом исследованиях «ниши» выявлено не было, но тем не менее больную выписали с диагнозом «язвенная болезнь».
Спустя некоторое время больная снова поступила в клинику с профузным кровотечением. Несмотря на переливание крови и другие методы консервативного лечения, кровотечение возобновлялось, заметно снизился гемоглобин и больную было решено оперировать. При осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки признаков язвы обнаружено не было. Не было обнаружено источника кровотечения и после гастротомии, причем были тщательно обследованы выходной и кардиальный отделы желудка. Высказано предположение об эрозивном или диапедезном характере кровотечения. Больная выписана с диагнозом: эрозивный гастрит- желудочное кровотечение.
Приблизительно через год больная опять поступила в клинику с острым желудочным кровотечением. И опять под влиянием консервативного лечения кровотечение останавливается и больная выписывается в удовлетворительном состоянии. Как и ранее, больную совершенно не беспокоят боли и диспептические явления- кровотечение — вот единственный признак болезни.
Наконец, больная через некоторое время поступает в клинику в четвертый раз, опять с кровотечением и в очень тяжелом состоянии. Под влиянием консервативной терапии кровотечение не останавливается. Больную оперируют — резекция желудка. В выходном отделе обнаруживают одну большую эрозию, напоминающую язву, и множество мелких эрозий и петехий.
Кровотечения при геморрагических гастритах часто бывают обильными и повторными, сопровождаются резким обескровливанием больных (мы наблюдали случай, когда количество гемоглобина снизилось до 18 ед.), но редко заканчиваются летально. Правда, имеются и исключения из этого правила.
При анализе случаев желудочного кровотечения, развивающегося на почве геморрагического гастрита, исследователи (В. Д. Братусь) обратили внимание на тот факт, что первые острые кровотечения развиваются у тех больных, у которых клинические проявления гастрита обычно нерезко выражены, если не сказать большего, и что до кровотечения они вообще не предъявляют желудочных жалоб. Все это дает основание считать, что причиной массивных желудочных кровотечений являются не эрозии, которые, конечно, в ряде случаев могут быть источниками кровотечений, а особое состояние сосудов желудка, проявляющееся повышением их проницаемости и кровоточивости.
По-видимому, не последнюю роль в развитии массивных желудочных кровотечений играют аллергические реакции. Это предположение прежде всего основывается на результатах экспериментальных исследований: при анафилактическом шоке отмечается интенсивное покраснение слизистой пищеварительного аппарата с развитием подслизистых кровоизлияний, эрозий и язв. В своих исследованиях мы наблюдали массивное кровотечение из желудка собаки, которой внутривенно вводили аминопептид. При быстром введении препарата развивалось коллаптоидное состояние и тут же из фистулы желудка начинала обильно выделяться кровь.
Ряд исследователей выделяет как самостоятельную нозологическую единицу так называемую аллергическую гастропатию. Moutier (1935) и Schindler (1947) изучили гастроскопическую картину этого заболевания (отек, эрозия, язвы, подслизистые кровоизлияния).
Кровотечения, порой обильные и даже смертельные, из желудочно-кишечного тракта могут наступить и в связи с переливанием несовместимой в групповом отношении и резус-несовместимой крови. Клиника посттрансфузионных осложнений хорошо известна (шок с падением артериального давления и частым нитевидным пульсом, боли за грудиной и в пояснице, анурия, желтуха, гемоглобин в моче).
Механизм повышенной кровоточивости связан с накоплением в результате гемолиза большого количества гистамина и гистаминоподобных веществ, обусловливающих повышенную проницаемость сосудов, или с нарушением процессов свертывания крови. Методами лабораторной диагностики при этом обнаруживается уменьшение количества тромбоцитов, понижение уровня фибриногена в крови, увеличение фибринолитической активности, повышение активности антитромбопластина и ингибитора тромбина. В связи с этим удлиняется время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, протромбиновое время, снижается протромбиновый индекс (А. Г. Караванов и М. А. Уманский, 1966).
Следует иметь в виду, что обильное массивное переливание крови, внутривенное введение больших количеств физиологического раствора и кровезаменителей может обусловить значительные желудочно-кишечные кровотечения, развитие которых прежде всего связано с влиянием на различные звенья свертывающей системы крови или относительное уменьшение коагуляционных факторов вследствие разведения.
Острый коррозивный гастрит, развивающийся при отравлении крепкими кислотами, щелочами и солями тяжелых металлов, также обычно сопровождается кровотечением из пищеварительного аппарата. Клиническая картина, в том числе и выраженность кровотечения, зависит от характера и количества принятого вещества. Рвота обычно бывает повторной. Кровотечения бывают ранними, обусловленными острым геморрагически-эрозивным процессом в пищеводе и желудке, и поздними, связанными с отторжением некротических участков и распространением процесса на более глубокие слои. При коррозивных гастритах кровотечения алой кровью бывают сравнительно редко, чаще — в виде кофейной гущи или разложившейся бурой жидкости.
Одновременные поражения слизистой губ, рта, языка, глотки и пищевода, слюнотечение, охриплость голоса делают диагноз несомненным. Труднее бывают установить по клиническим признакам характер химического вещества, которым произошло отравление.
Иногда по характеру и виду слизистых можно судить о причине ожога. Так, серная и соляная кислоты дают серовато-белые пятна, азотная — желтые и зеленовато-желтые струпья, хромовая — коричневато-красные, карболовая — ярко-белые, напоминающие налет извести, уксусная — поверхностные беловато-серые ожоги (Р. А. Лурия, 1935).
