Заболевания органов брюшной полости, симулирующие клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и заболеваниями, не требующими оперативного лечения, в ряде случаев бывает затруднительной. Причинами диагностических ошибок являются сходные симптомы различных заболеваний органов брюшной полости, вызывающие затруднение в определении, какой из смежных органов поражен болезненным процессом- определенное значение имеет вариабельность расположения некоторых органов живота. Наконец, при нехирургических заболеваниях органов брюшной полости, подлежащих обычно консервативной терапии, могут развиться осложнения, для лечения которых необходимо прибегать к оперативным вмешательствам.
Характер болевых ощущений, возникающих в связи с заболеваниями, бывает различным в зависимости от природы патологического процесса. Так, например, различают: дистензионные боли вследствие растяжения кишечника (при метеоризме), стойкие боли при воспалительных процессах, схваткообразные боли (кишечная колика), обусловленные спазмом гладкой мускулатуры кишечника и болевой синдром на почве перитонита. Кишечная колика может быть функционального характера или возникнуть в результате органических заболеваний. В механизме развития кишечных дискинезий большую роль играют расстройства кишечной иннервации и нарушения в деятельности вегетативной и центральной нервной системы. Довольно часто встречаются рефлекторные кишечные колики при заболеваниях других органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Иногда рефлекторный спазм кишечника создает ложную картину кишечной непроходимости.
Острый гастрит, гастроэнтерит.
Следует различать экзогенные и эндогенные острые гастриты. Острые экзогенные гастриты вызываются многочисленными факторами, среди которых особенное значение имеют нарушения режима питания и употребление трудно перевариваемой и недоброкачественной пищи. Причинами острых экзогенных гастритов могут также являться различные лекарственные препараты, отравление мышьяком и др. Эндогенные гастриты обычно возникают при острых инфекциях и заболеваниях, протекающих с нарушением обмена веществ (сахарный диабет, тиреотоксикоз, уремия, холемия).
Клиническая картина острых гастритов и гастроэнтеритов довольно характерна: тошнота, рвота и нарушения функции кишечника (метеоризм, поносы). Отмечается связь заболевания с приемом недоброкачественной пищи, чрезмерным потреблением какого-либо блюда или лекарственной терапией. Боли обычно разлитого и давящего характера, преимущественно локализующиеся в эпигастральной области. Однако боли могут быть и очень интенсивными, распространяясь при этом по всему животу (кишечная колика). Состояние больных ухудшается после приема пищи. В большинстве случаев рвота приносит облегчение.
Дифференциально-диагностические затруднения могут появиться при тяжелом течении острого гастрита, сопровождающегося коллаптоидным состоянием, и остром токсическом энтерите. Г. П. Ковтунович (1946) описал 11 случаев острого токсического энтерита, причем все больные были направлены в лечебные учреждения с диагнозом «кишечная непроходимость» и 10 из них подверглись ошибочной лапаротомии. Природа этого заболевания неизвестна. В клинической картине явления интоксикации резко преобладают над абдоминальными, причем последним свойственны некоторые черты динамической кишечной непроходимости с неотчетливыми симптомами раздражения брюшины.
Необходимо помнить, что многие симптомы острого гастрита, особенно рвота, могут быть рефлекторного происхождения при аппендиците, холецистите и других заболеваниях. Сложность дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым гастритом состоит в том, что при остром аппендиците боли в начале заболевания локализуются в подложечной области. Необычное расположение червеобразного отростка в верхнем отделе брюшной полости может симулировать клиническую картину острого гастрита.
При дифференциальной диагностике острого гастрита следует исключить высокую непроходимость тонких кишок, атипичные формы острого аппендицита, острый панкреатит, пенетрацию или перфорацию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Известной осторожности требует оценка алиментарного фактора при диагностике острого гастрита, так как различные погрешности в питании нередко предшествуют приступу аппендицита, холецистита или панкреатита. Определенное диагностическое значение имеет групповой характер заболевания улиц, принимавших одни и те же продукты. Острый гастроэнтерит часто сопровождается расстройствами стула. Однако нельзя забывать о том, что послабление стула может быть и при остром аппендиците, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка. Боли в животе при заболеваниях желудка и кишечника без поражения брюшины обычно не усиливаются при пальпации. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга, Воскресенского) и напряжение брюшных мышц у больных гастритом, энтеритом и колитом обычно отсутствуют или слабо выражены. Для гастроэнтероколита характерны диффузные боли в животе. При остром гастрите вначале часто возникает рвота, а затем боли в животе, в то время как у больных острым аппендицитом обычно боли предшествуют рвоте. Р. А. Лурия (1935) справедливо отмечает, что больные острым гастритом, как правило, жалуются не на боли, а явления диспепсии, между тем как при воспалении других органов живота на первый план и субъективно, и объективно выступают именно боли. Наконец, следует отметить, что интенсивность симптомов острого гастрита под влиянием лечения (диета, промывание желудка, слабительные) быстро уменьшается и признаки заболевания исчезают в течение суток, в то время как при остром хирургическом заболевании органов живота они возрастают, несмотря на принятые меры. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при подозрении на острые хирургические заболевания (аппендицит, прободная язва желудка и др.) перечисленные выше мероприятия недопустимы. Речь здесь идет о случаях, когда врач уверен в диагнозе острого гастрита.
Аллергические заболевания желудка и кишечника.
Несколько слов следует сказать относительно аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта. З. Маржатка (1967) предлагает различать пищевую аллергию, возникающую после употребления некоторых пищевых продуктов, и аллергические заболевания системы пищеварения, вызванные алиментарными и другими аллергенами. По его мнению, к числу признаков, характеризующих аллергическую природу диспептических нарушений, относятся:
- несоответствие между непереносимостью продукта, не создающего особой нагрузки для пищеварения, и относительно хорошей переносимостью других, более «тяжелых» продуктов:
- несоответствие между незначительной дозой принятого продукта (аллергена) и выраженной реакцией макроорганизма;
- пароксизмальный характер пищеварительных расстройств, преимущественно двигательной функции кишечника (кишечная колика, поносы и др.);
- одновременное развитие других проявлений аллергии: крапивница, экзема, астматический бронхит и др.
Поражения аллергической природы могут локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта: молочница, стоматит, спазм пищевода (дисфагические явления), острый аллергический гастрит (изжога, тошнота, рвота, боли) или острый колит, протекающие с явлениями коллапса. Иногда пищевая аллергия может симулировать клиническую картину острого холецистита или кишечной непроходимости в связи с отеком слизистой кишечника и спазмом его.
