Язвенная болезнь - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Наиболее частой причиной острых желудочных и дуоденальных кровотечений является язвенная болезнь. В дорентгеновскую эру кровотечение наряду с болями и рвотой считалось одним из основных признаков язвы желудка. Сейчас кровотечение рассматривается как осложнение язвенной болезни, а не как ее патогномоничный симптом. Поэтому многочисленные данные старых авторов о частоте кровотечений при язвенной болезни в 50—70 и более процентах случаев представляются сейчас явно завышенными. Большинство авторов указывает, что на долю язвенной болезни падает 60—80% всех кровотечений из пищеварительного тракта (Б. С. Розанов, 1960- В. Д. Братусь, 1955, Henning и Baumann, 1956, и др.). По нашим наблюдениям, этот процент равняется 56,6. Из этих данных вытекает весьма важный в практическом отношении  вывод: при внезапно наступившей кровавой рвоте или появлении дегтеобразного стула следует прежде всего подумать о язвенной болезни.
Кровотечение является довольно частым осложнением язвенной болезни. По данным О. С. Бадылькеса (1956), кровотечение наблюдается у 10—15% больных. Однако в литературе приводятся статистические данные, далеко отклоняющиеся от приведенных в ту или другую сторону, что, возможно, является выражением особенностей клинического течения болезни, свойственного различным народам, возрастным группам и жизненным ситуациям. Различие в процентах обусловливается, по-видимому, еще и тем, что одни авторы учитывают в качестве осложнений только массивные кровотечения, а другие — и менее выраженные. В свое время С. П. Федоров (1928) отмечал, что скрытые кровотечения при язве наблюдаются не менее чем в 50—60%, в то время как «большие кровотечения гораздо реже, но зато они и опаснее».
Приведем ряд статистических данных о частоте кровотечений при язвенной болезни. Так, Boiler (Австрия, 1959) отметил кровотечения у 2,13% больных, а Раграгееп (Венесуэлла) при язве желудка — у 50%, а при дуоденальной язве — у 33,3% больных, Kirsner и Palmer (1960) это осложнение наблюдали у 25% больных, Kalk (1931) при язве желудка — у 47%, а при язве двенадцатиперстной кишки — у 27% больных. Т. Ташев при язве желудка отметил кровотечение у 19%, а при дуоденальной язве — у 10% больных. И. Флекель (1958) при дуоденальной язве наблюдал кровотечения у 12% больных, М. Атанасов (1961)—у 19,5%. В практике врача кровотечения из дуоденальных язв встречаются значительно чаще, чем кровотечения из язв желудка, хотя язва желудка осложняется кровотечением чаще, чем язва двенадцатиперстной кишки. Это связано с тем, что в настоящее время локализация язв в двенадцатиперстной кишке встречается значительно чаще, чем в желудке. По нашим данным, полученным совместно с сотрудниками П. И. Шилова, на 2036 больных язвенной болезнью у молодых лиц дуоденальная локализация отмечена 1741 раз, а локализация язв в желудке только 295 раз. В среднем по всей группе кровотечения отмечены в 3,5% случаев, при этом у больных язвой желудка кровотечения встречались чаще (6,1%), чем у больных язвой двенадцатиперстной кишки (3,1%). Среди 625 больных различных возрастов, поступивших в наш стационар с желудочно-кишечным кровотечением, больных язвой желудка было 120, а язвой двенадцатиперстной кишки — 236. У 8 больных одновременно была язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки.
По нашим данным, наиболее частым осложнением среди больных молодого возраста при язве желудка были перфорация и пенетрация, составляющие 7з всех осложнений- далее следует кровотечение. При язве двенадцатиперстной кишки перфорация и кровотечение наблюдались приблизительно одинаково часто (соответственно в 11,5 и 9,5% случаев).
Язвенные кровотечения протекают тяжело. И. М. Флекель отмечает, что не оправдались, к сожалению, представления старых авторов о том, что даже обильные желудочно-дуоденальные кровотечения язвенного происхождения представляют лишь незначительную опасность для жизни. По данным различных авторов, частота смертных случаев исчисляется от 1—7 (Н. А. Кипшидзе, 1947- Р. А. Лурия, 1935- А. Я. Петрова, 1957) до 12—25% (Ю. Ю. Джанелидзе, 1954- Б. С. Розанов, 1960- Finsterer, 1943, и др.). Хирурги, в отличие от терапевтов, которые проводят только консервативную терапию, обычно дают более высокий процент летальности, что, несомненно, связано с наблюдениями более тяжелых случаев. Конечно, далеко не всех больных с язвенными кровотечениями следует оперировать, но несомненно одно, что все эти больные должны в остром периоде находиться в хирургическом отделении, где при необходимости может быть своевременно оказана квалифицированная хирургическая помощь.
Кровотечение сравнительно редко бывает первым проявлением язвенной болезни, хотя, по данным ряда авторов, частота подобного варианта развития болезни исчисляется 10—25% (X. Браилски, 1964- В. Д. Братусь, 1955- Bockus, 1947).
В большинстве случаев кровотечение наступает у больных с довольно типичным анамнезом. Ведь наиболее массивные, порой угрожающие жизни, кровотечения возникают преимущественно из старых омозолелых и пенетрирующих язв вследствие разрушения крупных артериальных стволов (Ю. Ю. Джанелидзе, 1954- С. С. Юдин, 1955- Б. С. Розанов, 1960- И. М. Флекель, 1958, и др.). Особенно обильно кровоточат язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, ибо в этом месте залегают крупные артериальные стволы.
У некоторых больных отмечается особая наклонность к повторным кровотечениям. Так, постбульбарные язвы у лиц старше 50 лет, по мнению Kirsner и Palmer (1960), имеют тенденцию к повторным кровотечениям.
Трудно согласиться с мнением Lambling (1954), что более половины кровотечений развивается в течение первого года заболевания. Массивные кровотечения наблюдаются преимущественно у лиц старше 40-летнего возраста (Б. С. Розанов, 1960- И. Ионков и соавт., 1959- X. Браилски, 1964, и др.). По нашим данным, более 70% массивных кровотечений приходится на возраст старше 40 лет, а длительность язвенной болезни более чем у половины больных превышала 5 лет. По данным
В. А. Самсонова, в 47,1% случаев длительность заболевания превышала 5—10 лет.
По мнению В. Д. Братусь (1955), тщательно собранный анамнез у подавляющего большинства больных помогает правильно поставить диагноз. Тем не менее врачи скорой и неотложной помощи направляют больных в стационар с такими диагнозами, как желудочное кровотечение (обычно при рвоте с примесью крови), кишечное кровотечение (обычно при дегтеобразном стуле) или желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии.
По нашим данным, 47% из 200 больных были направлены в стационар именно с такими предположительными диагнозами. Уже в приемном отделении больницы процент снизился до 28. При обследовании же в стационаре оказалось, что большинство из этих больных страдают язвенной болезнью. Только у 5% больных нам не удалось выявить признаков, указывающих на поражение гастродуоденальной системы, и кровотечение у них было как бы первым проявлением болезни. У подавляющего же большинства больных отмечались довольно типичные для поражения желудка и двенадцатиперстной кишки симптомы: диспептические расстройства, особенно изжога, боли (голодные, ночные, связанные с приемом пищи), сезонность обострений и пр. Язвенные кровотечения наблюдаются преимущественно у мужчин.
Непосредственная причина кровотечения часто остается неустановленной. Нередко кровотечению предшествует период обострения, и само кровотечение может рассматриваться как дальнейшее прогрессирование болезни.
Это предположение подтверждается различными литературными данными, ибо с учащением рецидивов болезни обычно учащаются и случаи кровотечения. В нашей стране язвенная болезнь обостряется преимущественно весной и осенью. Именно в это время язвы и кровоточат. Наши данные, представленные в табл. 14, в общем, не противоречат общепринятому мнению. Обращает на себя внимание малое количество больных, поступивших с кровотечением в стационар в марте, — месяц, когда в Ленинграде обычно стоит прекрасная погода.
Таблица 14
Поступление больных в стационар с язвенным кровотечением по отдельным месяцам года

У некоторых больных в качестве ближайшей причины кровотечения можно отметить физическое напряжение, психические травмы, употребление ряда лекарственных веществ и погрешности в питании.
Особенно упорные кровотечения наблюдаются при так называемых постбульбарных язвах, т. е. язвах нисходящей части двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тощей кишки (А. В. Ефремов и К. Д. Эристави, 1969). В практике врача-терапевта они встречаются довольно редко: на их долю падает 1—4% от всех дуоденальных язв. Ввиду особой склонности к кровотечению (в 2—3 раза чаще, чем из язв луковицы) этих больных чаще наблюдают хирурги. По хирургическим статистикам частота после луковичных язв колеблется от 5 до 20% ко всему числу дуоденальных язв. Патогенез постбульбарных язв еще недостаточно изучен, но, по-видимому, он не одинаков в различных случаях. Постбульбарные язвы наблюдаются преимущественно у мужчин. Предрасполагающими факторами являются также наличие аномалий развития органов гепатопанкреатико-дуоденальной зоны (duodenum mobile, дивертикулы и пр.). Решающее значение в диагностике постубульбарных язв принадлежит рентгенологическому исследованию.
В последние годы все чаще стали появляться публикации о развитии язв при так называемом синдроме Zollinger — Ellison. Этот синдром характеризуется триадой симптомов:

1. незаживающая, часто рецидивирующая даже после хирургического лечения, язва со своеобразной локализацией (верхняя часть тощей кишки, нисходящая или нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, иногда одновременно язва развивается и в желудке);
2. желудочная гиперсекреция необычных по объему размеров (несколько литров за сутки) с высокой концентрацией свободной соляной кислоты;
3. аденома «не В-клеток» островков Лангерганса поджелудочной железы.

Этот синдром сейчас описан и при локализации аденом в других эндокринных органах (кора надпочечников, околощитовидные железы, гипофиз). Таким образом, в основе патогенеза болезни лежат гормональные расстройства. Кстати, из аденомы поджелудочной железы выделено гастриноподобное вещество.
К особым формам язвенной болезни относятся и так называемые гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Диаметр этих язв достигает 3 см и более. При этих язвах, располагающихся обычно на малой кривизне желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки, наряду с симптомами, свойственными язвенной болезни вообще, отмечаются наклонность к потере веса, вплоть до развития кахексии, и гипоальбуминемия. Нередко бывают массивные кровотечения и перфорации. Гигантские язвы трудно отличить от рака желудка. Решающее значение в диагностике имеют эксфолиативная цитодиагностика и гистологическое исследование (прицельная биопсия). В трудных для диагностики случаях показана пробная лапаротомия.
Иногда причиной массивного кровотечения может быть и хроническая язва пищевода. Относительно этиологии и патогенеза этой язвы известно не больше, чем о язве желудка. Многие считают ее пептической и связывают с забрасыванием в пищевод кислого содержимого желудка. В 3—8% случаев язвы пищевода сочетаются с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (Roessler, 1935). Обычно больные жалуются на затруднение прохождения пищи в нижнем отделе пищевода и боли в эпигастральной области, то связанные с приемом пищи, то голодные, успокаивающиеся после приема соды. Решающее значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию- эзофагоскопия помогает мало.
Пептические язвы анастомозов тоже следует учитывать как возможные источники профузных кровотечений. По международной статистике, собранной В. Я. Маянцем (1939), пептические язвы после резекции желудка развиваются в 0,7%. По статистике других авторов, этот процент много выше и достигает от 3—6 (Allen, Benedict, 1933) до 70—75 (Kalk, 1928- Makkas, Marangos, 1936). Иногда развивается несколько пептических язв одновременно.
Серьезную опасность для жизни больного представляет собой сочетание двух тяжелых осложнений язвенной болезни — кровотечения и перфорации. К счастью, это сочетание осложнений встречается сравнительно редко. По сводным данным Н. В. Бобровой (1960 г., на 1393 язвенных кровотечения) и А.  П. Лебедева (1961 г., на 6277 перфоративных язв), сочетание кровотечения с перфорацией встречается в 3% случаев. Однако, по данным некоторых авторов, сочетание обоих осложнений иногда достигает 12% и более (А. И. Кожевников, 1943, и др.).
Комбинация указанных осложнений в большинстве случаев создает большие диагностические трудности и распознается, к сожалению, часто лишь на секции (И. И. Неймарк, 1958). По данным И. И. Неймарк (1958), у 12 из 19 больных одно из двух осложнений язвы не было клинически распознано. В литературе приводятся случаи, когда больные оперируются по поводу одного осложнения, в частности повторного массивного кровотечения, а во время операции обнаруживается и второе — перфорация.
Сочетание кровотечения с перфорацией протекает весьма тяжело и дает высокий процент летальности. На высокую летальность при этом сочетании осложнений обращает внимание И. И. Неймарк (1958): из 649 больных прободная язва сочеталась с кровотечением у 19- все больные умерли. По данным Н. В. Бобровой (1960), умирает более 2/3 больных. По сводным данным В. А. Самсонова, летальность достигает 57,5%.
Сочетание перфорации и кровотечения наблюдается преимущественно у больных, длительно болеющих, с серьезными сопутствующими заболеваниями, с ослабленной сопротивляемостью. Язвы при этом обычно располагаются в желудке, бывают каллезными или пенетрирующими, плохо поддаются консервативному лечению. В анамнезе у этих больных отмечаются кровотечения и оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни (ушивание).
Наиболее часто встречается сочетание прободения с кровотечением из одной и той же язвы. Однако описаны случаи, когда наблюдается прободение одной язвы и кровотечение из другой (И. И. Неймарк, 1958- Э. В. Луцевич, 1963 и др.).
В.  В. Машин (1958) наблюдал множественные язвы желудка, осложнившиеся пенетрацией, перфорацией и кровотечением.
Обычно кровотечение предшествует (приблизительно в 75% случаев) или развивается на фоне перфорации. Сравнительно редко кровотечение возникает после перфорации. В прогностическом отношении эти случаи являются наиболее неблагоприятными, ибо кровотечение возникает в условиях имеющегося перитонита (Э. В. Луцевич, 1963). Если кровотечение возникает на фоне выраженной картины прободения, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, то оно легко может быть просмотрено. В то же время, когда перфорация предшествует кровотечению, то весь симптомокомплекс прободения в свободную брюшную полость оказывается в большинстве случаев типичным.
Если же кровотечение из язвы предшествует прободению, а эта последовательность в развитии осложнений наблюдается наиболее часто, то картина перфорации может оказаться стертой в силу снижения реактивности организма, обусловленного острой кровопотерей. На фоне тяжелого общего состояния, связанного с массивным кровотечением, симптомы присоединившейся перфорации бывают выражены слабо и могут оказаться незамеченными.
По Мондору, клиническая картина перфорации на фоне кровотечения из язвы часто складывается из симптомов тяжелого шока, падения температуры, резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты, вздутия живота и пневмоперитонеума, при отсутствии выраженной местной болезненности. Только внимательное наблюдение за больным и тщательный анализ состояния больного и динамики развития болезненного процесса помогают выявить признаки наступившей перфорации: внезапное ухудшение общего состояния, появление или усиление болей в брюшной полости и своеобразное выражение лица (чувство страха и беспокойства). Особенно внимательно следует относиться к жалобам больных на боли в брюшной полости. М. Т. Фридман и Н. Д. Чертова (1960) считают, что всякое усиление болей при кровоточащей язве должно насторожить врача- таких больных следует брать под особое наблюдение. Особенно следует быть настороже в случаях, когда кровотечение повторяется, а боли не стихают.
Боли при перфорации язвы на фоне кровотечения могут быть неопределенного характера и имеют различную локализацию. Конечно, в ряде случаев могут появиться и типичные для перфорации боли и признаки: кинжальная боль, напряжение передней брюшной стенки, живот не участвует в акте дыхания и пр.
В соответствии с данными И. И. Неймарк (1958) можно выделить ряд вариантов сочетания прободения и кровотечения. Каждому варианту свойственны особенности клинического течения:

1. Профузное кровотечение и перфорация наступают одновременно или возникают одно за другим в течение короткого промежутка времени. Диагностика подобного сочетания трудна. Основными симптомами, указывающими на перфорацию при кровотечении, являются сохраняющийся или внезапно усиливающийся болевой синдром и наличие в брюшной полости свободного газа.
2. Перфорация наступает после профузного кровотечения. Этот вариант в развитии осложнений встречается наиболее часто. Перфорация после кровотечения наступает в период от нескольких суток до двух недель. Нередко перфорация происходит в стационаре. Симптомы перфорации часто оказываются достаточно выраженными.
3. Профузное кровотечение наступает через несколько часов после зашивания перфоративной язвы. Это осложнение распознается с большими трудностями, ибо симптомы его маскируются клинической картиной недавно перенесенной перфорации и самого оперативного вмешательства.
4. Профузное желудочное кровотечение наступает спустя несколько дней после зашивания прободной язвы. Кровотечение в этих случаях довольно легко распознается.

Таким образом, сочетание перфорации и кровотечения является весьма тяжелым осложнением язвенной болезни. Клинические признаки осложнений часто оказываются атипичными, что затрудняет своевременное их распознавание. Лечение же в этих случаях должно быть только оперативным и предельно ранним по срокам.