Абдоминальная пурпура, симулирующая клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
В литературе приводится описание случаев, когда при абдоминальной пурпуре ошибочно выставлялись диагнозы острого аппендицита, кишечной непроходимости или перфоративной язвы желудка, по поводу чего производились ненужные оперативные вмешательства, которые иногда приводили к смерти больных (В. А. Шаак, 1935- В. И. Парменов, 1948- Т. С. Вилямовский, 1954- А. С. Русинов, 1955, и др.). А. А. Михальянц (1961) собрал 26 наблюдений в отечественной литературе, когда при абдоминальной пурпуре была произведена аппендэктомия, причем лишь в 3 случаях отростки оказались измененными. Н. Т. Скрынский (1959) описал случай болезни Шенлейн — Геноха, когда была ошибочно произведена операция по поводу высокой кишечной непроходимости.
Однако известно, что течение абдоминальной пурпуры может, действительно, осложняться аппендицитом, инвагинацией или перфорацией кишечника и перитонитом (X. И. Фельдман и Р. И. Забара, 1954- В. В. Мизеровский, 1957, и др.).
Сенек и Госсе (1932) собрали из мировой литературы 145 случаев абдоминальной пурпуры и в зависимости от характера изменений, обнаруженных во время операции, разделили весь материал на следующие группы: а) типичный болезненный абдоминальный синдром- б) абдоминальный синдром пурпуры, симулирующий аппендицит- в) абдоминальный синдром пурпуры и внедрение кишок (цит. по Н. С. Тимофееву и В. В. Козлову, 1962).
А. М. Стукалюк (1954) предложил следующую классификацию абдоминальной пурпуры, определяющую выбор консервативного или оперативного лечения: а) абдоминальная пурпура, протекающая без осложнений- б) абдоминальная пурпура, протекающая с осложнениями, требующими хирургического лечения. Н. С. Тимофеев и В. В. Козлов (1962) представили сводку 52 операций, выполненных отечественными хирургами у больных капилляротоксикозом с 1927 по 1960 г. У 27 больных были найдены только кровоизлияния, причем 3 раза они явились причиной некроза и перфорации кишечной стенки. У остальных больных, помимо кровоизлияний, были обнаружены: острый аппендицит (11 чел.), инвагинация (12 чел.) и заворот (2 чел.). У ряда больных, когда кровоизлияние в кишечную стенку было массивным, прощупывалась колбасовидная опухоль, характерная для инвагинации, и это послужило поводом к лапаротомии. 2 раза в связи с новым приступом «острого живота» производились повторные лапаротомии, при этом по одному разу обнаружено: массивное кровоизлияние, кровоизлияние с перфорацией кишечной стенки, заворот сигмы и спаечная непроходимость.
Диагностика неосложненной абдоминальной пурпуры весьма затруднительна, когда отсутствуют основные симптомы капилляротоксикоза. Лишь в 50% случаев заболевание начинается с геморрагических высыпаний на коже, у 1/3 больных первым проявлением заболевания бывает абдоминальный синдром, у остальных — изменение суставов (М. П. Матвеев с соавт., 1962).
Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите обусловлен кровоизлияниями и отеком, появляющимся на брюшине, брыжейке и серозной оболочке желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь рефлекторным путем вызывает спастическое сокращение различных его отделов или некроз стенки кишечника.
Правильная оценка анамнестических данных, кожных, суставных и почечных изменений помогает в дифференциальной диагностике между абдоминальной пурпурой и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. В неясных случаях острого живота вполне оправдана выжидательная тактика, так как появление в дальнейшем высыпаний на коже, симптомов поражения суставов и почек решает судьбу диагноза.
Прежде всего, следует обратить внимание на характер болевого синдрома. Боли возникают внезапно и по характеру напоминают кишечную колику, т. е. являются схваткообразными. По интенсивности они нередко бывают нестерпимыми: больные кричат, мечутся в постели, то лежат, скорчившись, с поджатыми к животу ногами. Схватка обычно продолжается несколько минут, а затем стихает, чтобы через некоторое время начаться снова. Боли локализуются то вокруг пупка, то в эпигастральной, то в подвздошной областях, симулируя то аппендицит, то язву. Нередко каждая новая схватка сопровождается новой локализацией болей: миграция зоны наибольшей болезненности весьма типична для абдоминальной пурпуры. В то же время необходимо иметь в виду, что при абдоминальной пурпуре болевой синдром может быть выражен неярко и быть непродолжительным.
Весьма характерным признаком абдоминальной пурпуры, выявляющимся при динамическом наблюдении, считается сравнительно удовлетворительное общее состояние больных, несмотря на, казалось бы, явную катастрофу в брюшной полости: проходит болевой синдром и состояние больных быстро улучшается. Лишь в случаях тяжелого колита заметно страдает общее состояние больных. Быстро нарастает общая слабость, больные худеют, развиваются гиповитаминоз и другие признаки трофических расстройств. В части случаев живот значительно напряжен, в других — мягкий, без симптомов раздражения брюшины. Пальпация живота при абдоминальной пурпуре менее болезненна, и напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено в отличие от истинного «острого живота». Боли в животе обычно сопровождаются рвотой и частым жидким стулом с примесью крови. Изменения характера стула также характерны для абдоминальной пурпуры. Определенное значение для диагностики истинной кишечной непроходимости при абдоминальной пурпуре имеет двусторонняя поясничная блокада по А. В. Вишневскому.
Приводим наше наблюдение.
Больная Н., 35 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот». При поступлении она жаловалась на резкие боли в верхней половине живота. За неделю до этого отмечалась высокая температура тела, боли и припухлость коленных суставов и кожные высыпания на бедрах типа кровоизлияний. В прошлом часто болела ангиной. На ягодицах и бедрах — мелкоточечная сыпь геморрагического характера. Температура тела — 37,1°, пульс — 88 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 120/85 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких без особенностей. Язык чистый, влажный. Живот умеренно вздут, принимает участие в акте дыхания, болезненный при пальпации в подложечной области, определяется небольшая ригидность брюшной стенки в эпигастральной области, исчезающая при глубокой пальпации, симптом Щеткина — Блюмберга отсутствует. Анализ крови: НЬ 62%, эр. 3 300 000, л. 11 500, РОЭ 23 мм за 1 час.
После совместного обследования больного хирург и терапевт высказали предположение об абдоминальной пурпуре. Симптом Кончаловского оказался резко положительным. В моче обнаружены: белок 0,33% и эритроциты 10—20 в п. з. Биохимические исследования: сиаловая кислота 365 ед., дифениламиновая реакция 0,599 ед. После проведенной терапии салицилатами состояние больной улучшилось и она была выписана из больницы.
Ввиду возможного возникновения осложнений больные абдоминальной пурпурой должны находиться под наблюдением хирургов. В настоящее время нет единого мнения по вопросу о показаниях к оперативному вмешательству при абдоминальной пурпуре. Одни авторы рекомендуют шире применять пробную лапаротомию, которая, по их мнению, не сказывается отрицательно на течении болезни. Другие клиницисты очень сдержанны в этом вопросе, так как операции, несомненно, вызывают обострение процесса.
Анализируя тактику врачей при абдоминальной пурпуре, Г. Мондор говорил следующее: «Уверенность в диагнозе (пурпуре) устраняет необходимость оперативного вмешательства.., но бывают случаи, действительно осложняющиеся настоящим внедрением кишок или перитонитом вследствие прободения, и тогда операция необходима». Добавим к этому, что в литературе (см. Н. С. Тимофеев и В. В. Козлов, 1962) известны наблюдения, когда операция не производилась, а на вскрытии был обнаружен некроз кишки при инвагинации, обусловленной абдоминальной пурпурой.
