Пищевые токсикоинфекции, симулирующие клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Как указывает Н. Н. Самарин (1952), ошибки бывают двух родов: или «острый живот» принимают за пищевое отравление, или, наоборот, отравление рассматривают как одну из форм «острого живота». Особенно опасна первая группа ошибок, так как в таких случаях не производится своевременное оперативное вмешательство и применяются такие лечебные мероприятия, как промывание желудка, дача слабительных, которые противопоказаны при «остром животе». Однако в литературе опис`аны случаи, когда клиника пищевой токсикоинфекции расценивалась врачами, как «острый живот», по поводу чего производились ошибочные оперативные вмешательства. В подобных случаях наиболее часто ошибочно диагностируют острый аппендицит, острый холецистит, кишечную непроходимость и острый панкреатит.
Б. В. Пунин и Ф. М. Данович (1955) при анализе 146 историй болезни больных, поступивших в больницу с диагнозом «пищевая интоксикация», установили, что этот диагноз был подтвержден лишь у 14 человек, а у остальных больных были обнаружены: острый аппендицит, острый холецистит, кишечная непроходимость и др.
Нами разобрано 100 историй болезни больных, которые были направлены в больницу с диагнозом пищевой интоксикации. Как видно из табл. 6, во многих случаях этот диагноз в дальнейшем не подтвердился.
Таблица 6
Сопоставление 100 диагнозов направления, диагнозов приемного покоя и окончательного при пищевой интоксикации
Диагноз | Диагноз приемного покоя больницы | Окончательный диагноз |
Пищевая интоксикация | 62 | 70 |
Дизентерия | 2 | 2 |
Инфаркт миокарда | 2 | 2 |
Острый холецистит | 9 | 8 |
> аппендицит | 8 | 4 |
> панкреатит | 5 | 3 |
Почечная колика | 2 | 1 |
Частичная кишечная непроходимость | 3 | |
Гинекологические заболевания | 3 | 2 |
Острый пиелит | 2 | 2 |
Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . . . | 2 | 4 |
Приводим пример:
Больная Е, 59 лет, поступила в больницу с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, многократную рвоту, выраженную общую слабость. Однократно был жидкий стул с примесью слизи и крови. Направлена с диагнозом пищевой интоксикации. Заболела после того, как поела маринованные грибы. Объективно: состояние средней тяжести, выраженное похудание, бледность кожных покровов, холодный пот. Пульс — 98 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. Со стороны сердца и легких без особенностей. АД — 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный и напряженный в области сигмовидной кишки, там же при пальпации определяется плотное образование с нечеткими контурами, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При осмотре и аускультации определяется периодически возникающая бурная перистальтика кишечника. Лейкоцитоз— 13 100, с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Дежурный хирург заподозрил наличие обтурационной кишечной непроходимости. При рентгеноскопии обнаружен дефект наполнения в нисходящем отделе толстой кишки. Во время лапаротомии обнаружен рак нисходящего отдела толстой кишки с ограниченным перитонитом и метастазами в брыжеечные лимфатические узлы и печень.
Пищевые токсикоинфекции вызываются сальмонеллёзами, стафилококком, кишечной палочкой, протеем и токсинами возбудителя ботулизма. Источником заражения сальмонеллами и кишечной палочкой являются мясо и мясные продукты от больного животного или животного-бациллоносителя, а также инфицированное молоко, рыба, яйца или приготовленные из них блюда- стафилококками — крем, пирожные, мороженое- ботулизмом — консервы, красная рыба, копченое и соленое мясо. При салмонеллезах инфекция развивается в тех случаях, когда в пищевых продуктах наряду с токсинами содержится и достаточное количество микробов. Инкубационный период болезни — 8—12 часов. Стафилококковый энтеротоксикоз вызывается токсинами, выделяемыми некоторыми штаммами золотистого стафилококка. Инкубационный период короткий (3 часа).
Клиническая картина пищевых токсикоинфекций состоит из явлений гастроэнтерита и общей интоксикации. Заболевание возникает остро. Появляются озноб, лихорадка, головные боли, повторные рвоты, схваткообразные боли по всему животу, поносы, обморочное состояние, нередко судороги в икроножных мышцах и нейтрофильный лейкоцитоз. Наиболее грозным заболеванием является ботулизм, в патогенезе которого большую роль играет влияние токсинов на сосуды, нервный аппарат сердца и особенно па центры бульбарной части головного мозга. Для ботулизма является характерным отсутствие поноса, офтальмологические симптомы (птоз век, паралич аккомодации, нарушение конвергенции, диплопия, анизокория, расширение зрачков), сухость в полости рта и глотки, расстройства акта глотания, афония, нарушения дыхания, расстройства кровообращения, поражение мышц шеи и конечностей.
В распознавании различных клинических форм пищевых токсикоинфекций большое значение имеет бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений.
М. М. Виккер (1936) пишет: «Надо усвоить правило — ставить диагноз пищевой интоксикации только после тщательного исследования и после исключения всех возможных острых брюшных заболеваний».
В первую очередь следует исключить такие заболевания, как острый аппендицит, острый холецистит и кишечную непроходимость. Одной из частых ошибок является диагноз пищевой интоксикации при остром панкреатите. Н. Н. Самарин (1952) приводит основные дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний (табл. 7).
Таблица 7
Дифференциальная диагностика острого панкреатита и пищевой токсикоинфекции
(по Н. Н. Самарину)
Острый панкреатит | Пищевая токсикоинфекция |
Резкие боли в эпигастрии Иррадиация болей в спину При некрозе поджелудочной железы — напряжение брюшной стенки и другие симптомы перитонита Диастазурия Задержка стула и газов | Несильные боли в эпигастрии Нет |
Диагностические ошибки нередко являются следствием того, что врачи часто ставят диагноз на основании слов больного о наличии у него пищевой интоксикации.
М. М. Виккер (1936), Н. Н. Самарин (1952) важным признаком пищевой токсикоинфекции считают массовый характер заболеваний, связанных с однородным пищевым продуктом. Однако не столь редко бывают случаи изолированных заболеваний у отдельных лиц вследствие гнездного инфицирования продуктов.
В подавляющем большинстве случаев пищевые интоксикации проявляются не столько гастритическими, сколько кишечными явлениями (понос). Однако следует помнить, что понос часто отсутствует при ботулизме. В отличие от перитонита при пищевой интоксикации не отмечается напряжения брюшных мышц и симптомов раздражения брюшины, определенной локализации болей, а также отсутствуют явления пареза кишечника.
М. М. Виккер (1936) считает важным признаком пищевой интоксикации то, что больной буквально мечется в постели из-за сильных болей, в то время как при «остром животе» больной стремится сохранять спокойное положение. Определенное значение в диагностике имеет глубокая пальпация живота и определение зон кожной гиперестезии.
