Прочие заболевания - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Прочие заболевания. В литературе описаны острые желудочно-кишечные кровотечения при самых различных заболеваниях. Часто эти кровотечения не являются первыми или ранними проявлениями болезни и развиваются или как осложнения основного патологического процесса, или в терминальном периоде. Большой клинический интерес представляет казуистика, но нет возможности на ней подробно останавливаться. Ниже мы кратко коснемся лишь тех заболеваний, которые не представляют исключительной редкости в работе практического врача.
Самые различные инородные тела, особенно острые предметы, попав в пищевод или желудок и повредив их стенку, могут вызвать обильное кровотечение. Это наблюдается у психических больных, а иногда и просто в силу несчастного случая.
Особый интерес представляют безоары — тела растительного или животного происхождения, состоящие из волос, растительных волокон, жиров, медикаментов и др. Достигая иногда огромных размеров, они травмируют слизистую оболочку желудка, вызывая образование язв и массивные кровотечения. В этот период клиническая картина может напоминать хронический гастрит, язвенную болезнь и даже опухоль. Крупные безоары прощупываются в виде плотных подвижных образований в брюшной полости. Рентгенологическое исследование помогает в большинстве случаев поставить правильный диагноз.
В литературе имеются указания о кровотечениях при желчнокаменной болезни (А. Б. Рабинерзон, 1932- Crohn и соавт., 1948- А. Д. Очкин, 1951- Г. А. Ивашкевич, 1958- М. М. Сальман, 1963).
Обычно кровотечения связаны с образованием пролежней и изъязвлений. Кровь выделяется через общий желчный проток и поступает в двенадцатиперстную кишку- кровавой рвоты обычно не бывает, и кровотечение проявляется дегтеобразным стулом. Диагностика подобных кровотечений представляет большие трудности. Диагноз может считаться достоверным, если при отсутствии патологических изменений в желудке и кишечнике, а также других причин кровотечения, в желчном пузыре обнаруживаются конкременты.
Мы наблюдали больную, у которой острое кишечное кровотечение развилось вследствие образования свища на почве желчнокаменной болезни между дном желчного пузыря и поперечно-ободочной кишкой. В последующем течение болезни осложнилось абсцессом печени с массивным кровотечением в него, что и послужило причиной смерти.
Синдром Маллори — Вейса. Причиной обильного кровотечения могут быть так называемые самопроизвольные разрывы пищевода и кардии, которые наступают при сильных рвотах, особенно у алкоголиков. Заболевание, помимо кровотечения, проявляется резкими болями за грудиной и коллаптоидным состоянием. Иногда развивается подкожная эмфизема или воздух проникает в средостение и под плевру. Может развиться медиастинит.
Выпадение слизистой желудка может быть причиной массивного кровотечения (транспилорическое выбухание при ущемлении слизистой в привратнике или выпадении ее в двенадцатиперстную кишку). Обычно кровотечение при этом сопровождается выраженным болевым синдромом (Zimmermann и соавт., 1956).
Хорошо известны кровотечения при уремии. По современным представлениям, механизм желудочно-кишечных кровотечений прежде всего связан с нарушением свертывающей системы крови и главным образом с увеличением тканевого тромбопластина и фибринолизина- нарушением функциональной способности тромбоцитов и уменьшением активности других факторов свертывания крови (потребления протромбина, VII фактора и плазматического антитромбина). По данным М. Ратнер, понижение свертывающей способности крови связано с расстройством функции печени. Кроме того, при уремии существенно страдает и резистентность капилляров. Клинический опыт показывает, что геморрагический синдром, и в частности желудочные кровотечения, нередко развивается во время неукротимой рвоты, столь свойственной определенным стадиям почечной недостаточности.
Септические состояния, в том числе острый и затяжной септический эндокардит, обычно сопровождаются тромбоэмболическими осложнениями и повышенной кровоточивостью. В основе геморрагического синдрома при септических состояниях лежит повышение проницаемости сосудов и фибринолитической активности крови.
Острые кровотечения из желудочно-кишечного тракта развиваются после оперативных вмешательств, особенно проводимых на органах грудной полости с применением искусственного кровообращения. Несомненно, экстракорпоральное кровообращение вызывает существенные сдвиги в организме человека, которые определенным образом влияют на гемостаз. Наиболее существенными факторами в развитии острых язв с кровотечением и иногда с перфорацией считают гипоксию, гиперкапнию, тромбопению, фибриногенопению и фибринолиз. С накоплением углекислоты в крови, в частности, связывают повышение кислотности и протеолитических свойств желудочного сока, играющих не последнюю роль в развитии острых язв в желудке.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта часто сочетаются с кровоизлияниями в другие органы и ткани.
Табл. 17, заимствованная из работы А. Г. Караванова и М. А. Уманского (1966), хорошо иллюстрирует частоту, сочетание отдельных признаков и причины геморрагического синдрома у 129 из 650 больных, оперированных с применением аппарата искусственного кровообращения.
Nodasi (1964) сообщил о 4 случаях кровотечений со смертельным исходом, возникшим из острых язв желудка у больных, оперированных на органах грудной полости. Konrad (1962) наблюдал при этом у детей прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ожоги, обморожения и электротравмы. В характере местных повреждений, в изменениях крови и сосудов при действии на организм этих агентов имеется много общего, в частности развивается геморрагический синдром с кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Кровотечения могут проявляться в виде кровавой рвоты или мелены. Они могут возникнуть или вскоре после действия повреждающего фактора, или спустя определенный, часто значительный, отрезок времени. Механизм кровотечений связан с повышенной проницаемостью сосудов или образованием острых и пептических язв. Полагают, что причиной образования пептических язв является закупорка агглютинированными эритроцитами мелких сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с последующим образованием инфарктов и их распадом.
Таблица 17
Клинические проявления приобретенного геморрагического диатеза при операциях с искусственным кровообращением
(по данным М. А. Умансксго, 1960 — 1965)
Нарушения в системе гемостаза | ||||||
Клинические проявления | тромбоцито | нарушения в ранних фазах | фибриноге- | активация | фибринолиз | сосудистые |
Кровоточивость тканей во время операции | 1 | 36 | 6 | 2 | ||
Кровотечение в плевральную полость | 1 | 4 | 6 | 23 | 16 | |
Кровотечения в плевральную полость + кровоточивость слизистых | 1 | 1 | ||||
Кровотечение в плевральную полость - кровотечение в желудочно-кишечный тракт | 3 | |||||
Кровотечение в плевральную полость - кровоизлияния на коже | 1 | |||||
Кровотечение в плевральную полость + кровоизлияние в мозг . . . | 3 | |||||
Кровотечение из раны и мест уколов | — | — | — | — | 3 | — |
в желудочно-кишечный тракт | 3 | 1 | 3 | |||
Желудочно-кишечное кровотечение + кровоизлияние в паренхиму легкого | 1 | |||||
Желудочно-кишечное кровотечение + кровоизлияние в мозг | 1 | |||||
Кровоизлияние в мозг | — | — | — | — | 1 | — |
> > -|- кровоточивость слизистых | 1 | |||||
» > паренхиму легкого | 1 | “ | ||||
Итого | 15 | 11 | 40 | 8 | 37 | 18 |
В механизме ранних массивных кровотечений важную роль играют поступление в кровяное русло продуктов распада тканей, гистамина и гистаминоподобных веществ, активация протеолитических ферментов, гипоксия тканей и сложные метаболические нарушения, связанные прежде всего с плазмопотерей- иногда при этом развивается острый фибринолиз.
Следует иметь в виду, что у больных с обширными ожогами в силу большой плазмопотери и гемоконцентрации, несмотря на кровотечение, показатели красной крови (количество эритроцитов и гемоглобина в единице объема) длительно могут оставаться вполне удовлетворительными или даже повышенными.
При лучевой болезни в той или иной степени поражаются все ткани и физиологические системы организма, на характере и выраженности которых мы не имеем возможности здесь подробно остановиться.
Весьма характерным проявлением лучевой болезни является геморрагический синдром. Механизм развития этого синдрома весьма сложен и в зависимости от дозы и других факторов он может проявиться по-разному. Обычно кровоточивость появляется во втором и третьем периодах лучевой болезни. При этом наблюдаются кровоизлияния в кожу и во внутренние органы с гематурией, с кровью в кале и рвотных массах. Иногда кровотечения могут оказаться смертельными.
По данным Ширабе (1953), среди пострадавших в Нагасаки геморрагический синдром появлялся на первой и четвертой неделях. Особенно характерным был для этих случаев кровавый понос- нередко наблюдаются носовые кровотечения и кровавая рвота. Судя по экспериментальным данным, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и кишечника бывают столь глубокими и обширными, что являются непосредственной причиной гибели животных.
В механизме геморрагического синдрома при лучевой болезни играют роль: тромбопения, понижение свертываемости крови при нормальном количестве фибриногена и резко пониженной тромбопластической активности плазмы, понижение протромбина и ретракции сгустка, а также увеличение ломкости и проницаемости сосудов. Не последнюю роль в генезе кровотечений из желудочно-кишечного тракта играют, по-видимому, нарушения циркуляции крови в системе воротной вены (Т. К. Джаракьян с соавт., 1960).
