Объективное исследование - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Общее состояние больных с проявлениями «острого живота» может быть самым различным: от вполне удовлетворительного до крайне тяжёлого вследствие резко выраженной интоксикации или шока. Иногда состояние больных бывает настолько, с их точки зрения, благополучным, что они, не прибегая к услугам скорой или неотложной помощи, приходят на прием к врачу сами. В ряде случаев уже по внешнему виду больного и по позе, которую он занимает в кабинете врача, последний может заподозрить заболевание определенного органа. Поведение больного с клинической картиной «острого живота» должно быть тщательным образом оценено, так как своеобразие его может оказать существенную помощь в установлении диагноза. Так, в некоторых случаях больные лежат неподвижно, боясь малейших движений, так как они приводят к усилению болей- в других — наоборот, ведут себя крайне беспокойно, пытаясь найти такое положение тела, при котором интенсивность болей уменьшается. Иногда при этом они занимают вынужденное своеобразное положение, например садятся на корточки, лежат на боку с приведенными к животу ногами или принимают коленно-локтевое положение.
Резкие боли вызывают страдальческое выражение лица. Выраженная интоксикация приводит к заострению его черт и появлению цианоза.
При явлениях шока лицо бледное, взгляд безучастный. Кожные покровы могут быть обычной окраски или бледные. Однако иногда можно определить цианоз губ, пальцев, мраморность кожи. В некоторых случаях кожа бывает желтушной окраски, вплоть до четко выраженной желтухи с характерной при этом иктеричностью склер.
Дыхание, как правило, не нарушено, однако при тяжелых состояниях учащено. В некоторых случаях наблюдается урежение пульса, чаще же частота его или нормальная, или число его ударов увеличено.
Артериальное давление, кроме случаев шока или резко выраженной интоксикации, остается нормальным. При двух последних вариантах наблюдается его снижение.
Язык, как правило, сухой, обложен налетом. Огромное значение для установления диагноза имеет тщательный осмотр живота. Иногда уже при беглом осмотре бросается в глаза необычность его формы.
Живот может быть плоским или даже резко втянутым («ладьевидный живот»), при этом у больных с хорошо выраженной мускулатурой контуры мышц передней брюшной стенки резко очерчены.
В других случаях живот может быть симметрично увеличен в объеме за счет раздутых петель кишечника, причем это вздутие иногда может быть настолько резко выражено, что брюшная стенка кажется тонкой, а кожа ее полностью теряет свою складчатость. Вздутие может быть неравномерным, отчего живот становится несимметричным. Асимметрия не является однородной. Так, в некоторых наблюдениях обращает на себя внимание резкое выпячивание средних отделов живота, в других— оказывается резко вздутой его левая половина при западении правой, или наоборот. Резкое увеличение объема желудка сопровождается вздутием эпигастральной области, причем иногда бывает возможно проследить через брюшную стенку контуры этого органа. То же самое можно сказать и о контурах изолированно раздутой петли тонкой или толстой кишки и конгломерата, состоящего из нескольких петель кишечника. При некоторых заболеваниях «острого живота» можно проследить через брюшную стенку перистальтику кишечника.
Другие формы острых заболеваний органов брюшной полости не приводят к вздутию живота, по крайней мере в первые часы заболевания, тем не менее при этом можно иногда уловить изолированное той или иной величины выпячивание передней брюшной стенки за счет какого-либо образования, расположенного в брюшной полости (опухоль, инфильтрат, увеличенный желчный пузырь).
Большое внимание при осмотре живота следует уделять тому, насколько энергично он участвует в акте дыхания. При некоторых заболеваниях из группы «острого живота», протекающих с вовлечением в процесс париетальной брюшины, передняя брюшная стенка совершенно не принимает участия в дыхательных экскурсиях. Однако такая вынужденно щадящая ее неподвижность может быть или выражена нерезко, или распространяться только на ограниченные отделы живота.
Пальпация живота дает много ценных симптомов для диагностики «острого живота».
Кардинальными проявлениями «острого живота», которые можно уловить посредством ощупывания, являются напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. Первый из этих симптомов при некоторых заболеваниях, дающих указанный выше симптомокомплекс, не всегда имеет место, особенно в первые часы заболевания, однако если он есть, то не может быть сомнений в том, что в брюшной полости произошла катастрофа.
У некоторых больных напряжение мышц передней брюшной стенки бывает настолько выражено, что руки врача, ощупывающие живот больного, сразу наталкиваются на сопротивление мышц, определяя при этом их чрезмерную плотность и неподатливость.
Однако подобная картина встречается далеко не всегда. Чаще ригидность мышц передней брюшной стенки бывает или не столь резко выраженной, или носит не разлитой, а локализованный характер. Это обстоятельство заставляет производить пальпацию вначале нежно, ограничиваясь легким надавливанием пальцами- пальпацию следует начинать с тех отделов живота, которые наиболее удалены от места локализации болей, постепенно приближаясь к болевой зоне. Если легкое поверхностное ощупывание не выявляет ригидности мышц, оно производится еще раз, все более и более энергично. Такая система пальпации всегда позволяет определить даже сравнительно мало выраженное и строго локализованное напряжение мышц брюшной стенки, если таковое имеет место.
Болезненность при пальпации является обязательным симптомом «острого живота». Отсутствие этого симптома делает диагноз «острого живота» весьма сомнительным.
Локализация болезненности и ее интенсивность может быть самой различной. Однако необходимо подчеркнуть, что область напряжения мышц передней брюшной стенки и локализация наиболее резко выраженной болезненности, определяемой при пальпации, всегда совпадают.
Ощупывание живота позволяет также выявить растяжение передней брюшной стенки при вздутии кишечника, прощупать раздутые петли его. В некоторых случаях удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь, опухоль, колбасовидное образование, меняющее консистенцию (инвагинат), или плотный, болезненный, часто не имеющий четких границ, воспалительный инфильтрат.
Пальпация позволяет также установить кардинальный, патогномоничный для «острого живота» симптом Щеткина — Блюмберга. Он заключается в том, что, если, после осторожного надавливания на живот, быстро оторвать руку, боль резко усиливается. Симптом Щеткина — Блюмберга бывает ограниченным или разлитым, умеренно или резко выраженным. При резко выраженном симптоме Щеткина — Блюмберга больные даже вскрикивают от боли.
Пальпация живота при подозрении на катастрофу в его полости не исключает прощупывания печени, поджелудочной железы, почек и селезенки. При этом следует пользоваться как одной рукой, так и двумя, т. е. прибегать к бимануальной пальпации. Конечно, напряжение мышц и болезненность затрудняет прощупывание указанных органов, а поэтому это исследование должно производиться нежно, осторожно, постепенно преодолевая ригидность мышц. Необходимо уточнить состояние мочевого пузыря, так как его перерастяжение дает иногда ложную картину «острого живота».
Перкуссия живота у больных с подозрением на «острый живот» обязательна. Посредством этого метода исследования определяется наличие газа и жидкости в свободной брюшной полости, а также изменения размеров некоторых органов или образований, не встречающихся в норме. Хорошо известно, что правая доля печепи близко прилежит к реберной дуге в зоне диафрагмального синуса и может быть определена перкуторно по укорочению звука. Газ, попавший в свободную брюшную полость из перфорированного полого органа, образует воздушную прослойку между диафрагмой и печенью, что может быть легко определено по исчезновению или резкому уменьшению, в зависимости от количества газа, зоны печеночной тупости.
Жидкость в свободной брюшной полости определяется на основании появления тупого звука в тех областях живота, где произошло ее скопление. Как правило, — это фланги или нижние отделы живота. Необходимо помнить, что при перемене положения тела больного жидкость в силу своей тяжести легко перемещается в брюшной полости. Это обстоятельство необходимо использовать при поисках ее в сомнительных случаях. Если жидкости в брюшной полости много, то присутствие ее там легко установить по укорочению перкуторного тона в боковых отделах живота при положении больного лежа на спине. Однако если ее небольшое количество, надо придать больному положение на правом или левом боку, поставить больного, если, конечно, его состояние позволяет это сделать, вертикально или даже придать ему коленно-локтевое положение. В случаях, когда наличие притупления кажется сомнительным или есть сомнение, что оно зависит от скопления жидкости, следует менять положение больного, и, если место локализации притупления перкуторного тона изменяется соответственно перемещающейся жидкости, присутствие ее становится очевидным.
Притупление перкуторного звука может зависеть не только от скопившейся в брюшной полости жидкости, но и от образовавшегося в ней воспалительного инфильтрата, инвагината или опухоли. Перкуссия в этих случаях позволяет определить их размеры и локализацию, которые не меняются от перемены положения больного.
Методом перкуссии можно определить также характер органа, находящегося в грыжевом мешке. Если перкуссия его дает тупой звук, можно полагать, что содержимым грыжевого мешка является сальник, если имеет место тимпанит, — то петля кишки.
Аускультация брюшной полости при подозрении на «острый живот» является обязательным методом обследования.
По мнению Reguarth, (1953), выслушивание живота следует начинать с так называемого центра аускультации, который находится на 1—2 см ниже и правее пупка, так как именно здесь располагаются петли тонких кишок, при перистальтике которых возникают кишечные шумы. Вполне естественно, что необходимо выслушать и другие отделы живота. Аускультация должна производиться в течение нескольких минут в каждой точке для того, чтобы уловить состояние моторики кишечника.
Различные формы «острого живота» дают далеко не одинаковые аускультативные данные. Так, наличие препятствия для пассажа кишечного содержимого заставляет кишку усиленно перистальтировать, что ведет к возникновению интенсивных кишечных шумов в виде «урчания», которые нередко могут быть услышаны не только стето- и фонендоскопом, но и на расстоянии. Периоды резко усиленной перистальтики сменяются периодами атонии кишки, во время которых кишечные шумы не выслушиваются. В это время можно уловить звуки, напоминающие шум падающей капли, или при колебании брюшной стенки вместе с подлежащими органами шум плеска, скопившегося в просвете кишки жидкого содержимого. Однако чаще заболевания, дающие картину «острого живота», приводят к парезу кишечника. В этих случаях на фоне «гробовой тишины» выслушиваются редко возникающие вялые кишечные шумы, которые с трудом улавливаются в том или ином отделе живота, или же кишечные шумы полностью отсутствуют, несмотря на поколачивание или поглаживание брюшной стенки, с целью вызвать перистальтику кишечных петель.
Ректальное исследование может оказать огромную услугу в установлении диагноза и в силу этого является обязательным при обследовании больных с подозрением на «острый живот».
Если позволяет состояние больного, исследование через прямую кишку должно производиться лежа на спине, на левом и правом боку, в коленно-локтевом положении и в положении больного сидя на корточках.
Палец, введенный в прямую кишку, в первую очередь определяет состояние ее сфинктера. При некоторых заболеваниях, в том числе и дающих картину «острого живота» (заворот сигмовидной кишки), сфинктер прямой кишки зияет. Постепенно ощупываются стенки прямой кишки, предстательная железа, матка и определяется состояние этих органов. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие в ней опухоли, прощупать заднюю стенку увеличенного и напряженного мочевого пузыря, нависание стенки прямой кишки за счет скопившейся между ней и задней стенкой мочевого пузыря у мужчин или в заднем дугласовом пространстве у женщин жидкости или крови, о чем свидетельствует наличие флюктуации в этом отделе, а при воспалении тазовой брюшины — и резкой болезненности. Через прямую кишку можно определить располагающиеся в малом тазе кисты или воспалительный инфильтрат, исходящий из придатков матки, колбасовидное образование при наличии инвагинации, опухоли сигмовидной или тонкой кишки, опустившейся в малый таз, или, наконец, раздутые дистальные петли кишечника при их завороте. Наличие на перчатке черного кала или крови может оказаться ценной в диагностическом отношении находкой.
Любое заболевание, проявляющееся болями в животе у женщин, диктует необходимость вагинального исследования, так как их причиной нередко являются заболевания женской половой сферы. Обнаруженные при этом изменения размеров и конфигурации матки, резкая болезненность, возникающая при ее пальпации и движениях, наличие воспалительного инфильтрата в области придатков матки или иной формы образований, связанных с ними, нависание и болезненность вагинальных сводов могут оказаться решающими в установлении правильного диагноза. В сомнительных случаях следует прибегать к бимануальному пальцевому исследованию через влагалище и прямую кишку. К сожалению, врачи-терапевты редко пользуются этими методами исследования.
