Абдоминальный тип инфаркта миокарда, симулирующий клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Особый интерес для врачебной тактики представляет абдоминальный тип инфаркта миокарда, который может начаться с клинической картины острого холецистита. Сложность этого вопроса состоит в том, что желчнокаменная болезнь, холецистит часто сочетаются с атеросклерозом венечных артерий и ишемической болезнью сердца, причем желчный пузырь и сердце являются весьма интимно взаимосвязанными органами, между которыми довольно легко осуществляются висцеро-висцеральные рефлексы.
В связи со сказанным возможны следующие клинические сочетания:
а) абдоминальный тип начала инфаркта миокарда в форме приступа печеночной колики-
б) рефлекторная стенокардия или инфаркт миокарда, возникшие вследствие ранее существовавшей патологии желчного пузыря и желчных путей-
в) одновременное развитие инфаркта миокарда и острого холецистита.
Для распознавания абдоминального типа инфаркта миокарда большое значение приобретает хорошо собранный анамнез и тщательное исследование сердечно-сосудистой системы. Локализация и иррадиация болей также представляет определенный практический интерес в плане дифференциальной диагностики стенокардии и печеночной колики. Локальная болезненность и наличие увеличенного желчного пузыря характерны для острого холецистита, в то время как диффузная болезненность при пальпации всей печени обычно свойственна увеличению ее с растяжением глиссоновой капсулы при острой сердечной недостаточности. Следует помнить о том, что активность трансаминаз бывает повышенной не только при инфаркте миокарда, но и у больных острым воспалением желчного пузыря. Для инфаркта миокарда более специфичны повышенные показатели фосфор-креатиназы (Л. Глоуцал, 1967). В дифференциальной диагностике большая роль принадлежит электрокардиографии.
Приводим пример.
Больная П., 59 лет, доставлена в больницу с диагнозом печеночной колики. При поступлении беспокоили резкие тупые боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку, тошнота и одышка. Заболевание развилось остро. Объективно: температура тела — 37,Г, цианоз губ, пастозность голеней, тахикардия, мерцательная аритмия, увеличение границы сердца влево, глухие тоны, сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличенная болезненная печень. АД—130/95 мм рт. ст. После тщательного опроса больной выяснилось, что она на протяжении многих лет страдает гипертонической болезнью и стенокардией. Хирург исключил острое хирургическое заболевание и высказал предположение о том, что боли обусловлены перерастяжением глиссоновой капсулы вследствие застойных изменений в печени. На снятой электрокардиограмме — трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда. В результате обследования был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь III ст., инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II ст. В дальнейшем больная скончалась, и на вскрытии был обнаружен обширный трансмуральный инфаркт всех стенок левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки.
Как видно из приведенной истории болезни, ошибочный диагноз печеночной колики был поставлен вследствие того, что все внимание врачей, наблюдавших больную, было приковано к боли в области правого подреберья. Вместе с тем, если была бы дана верная оценка симптомам недостаточности кровообращения, то в сочетании с анамнестическими данными и результатами физикального исследования сердца имелось достаточное количество фактов, свидетельствующих о сердечно-сосудистой патологии.
В механизме развития коронарной недостаточности большую роль играют висцеро-висцеральные рефлексы с патологически измененных органов брюшной полости. Рефлекторная стенокардия может возникнуть при язвенной болезни и раке желудка, диафрагмальных грыжах, желчнокаменной болезни и почечной колике. Более того, клинические наблюдения показывают, что при остром холецистите рефлекторно возникает не только стенокардия, но и инфаркт миокарда, причем после удаления патологически измененного желчного пузыря исчезают приступы стенокардии и электрокардиографические признаки инфаркта миокарда (М. И. Теодори и Г. К. Алексеев, 1958- Е. И. Чазов, 1960, и др.).
Мы наблюдали больную, у которой на фоне гипертонической болезни вначале появились резкие боли в области правого подреберья и рвота, а затем интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Температура тела — 37,8°, лейкоцитоз — 12 300. На снятой электрокардиограмме — инфаркт передней стенки сердца. При пальпации области правого подреберья определялись напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность в области желчного пузыря. Ввиду нарастания симптомов раздражения брюшины и увеличения в размерах желчного пузыря была произведена холецистэктомия. Удален флегмонозно измененный желчный пузырь с большим количеством камней. В послеоперационном периоде исчезли приступы стенокардии и электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, которые, видимо, были обусловлены рефлекторными моментами. В дальнейшем больная была выписана из больницы в удовлетворительном состоянии.
При дифференциальной диагностике острого холецистита и инфаркта миокарда возможны ошибки, когда боли в области сердца расцениваются как проявление рефлекторной стенокардии, в результате чего просматривается инфаркт миокарда. Однако бывают ошибки и другого рода. Так, например, мы наблюдали больного, у которого был ошибочно поставлен диагноз инфаркта миокарда, между тем как у него была отчетливая клиническая картина острого холецистита с рефлекторной стенокардией.
Значительные диагностические трудности возникают в тех случаях холецистита, когда болевой синдром в основном сконцентрирован в области сердца. Правильной диагностике помогают анамнез (связь болей с приемом жирной пищи, возникновение болей в области правого подреберья при физической нагрузке), отсутствие типичной для стенокардии иррадиации болей и местные симптомы, обнаруженные при пальпации живота.
Вместе с тем у некоторых больных инфарктом миокарда одновременно могут возникнуть заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного лечения. Различают заболевания, которые являются осложнениями инфаркта миокарда (тромбоэмболические процессы в сосудах органов брюшной полости и конечностей), а также заболевания, которые не связаны с инфарктом миокарда и возникают как сопутствующие (острый аппендицит, острый холецистит, рак желудка).
М. И. Теодори и Г. К. Алексеев (1958) считают абсолютными показаниями к оперативным вмешательствам у больных с инфарктом миокарда: деструктивные формы аппендицита и холецистита, прободную язву желудка, тромбоз мезентериальных сосудов с гангреной кишечника, эмболии периферических сосудов с гангреной конечностей. К числу относительных показаний относятся: затихающий аппендицит или холецистит, желудочные или кишечные кровотечения без тенденции к прогрессированию, субкомпенсированный стеноз привратника, острый панкреатит, рак желудка. В этих случаях выжидательная тактика до восстановления функции миокарда является оправданной. Однако при появлении угрожающих симптомов оперативное лечение выполняется по жизненным показаниям. Выраженная сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма существенно отягощают прогноз оперативных вмешательств у больных инфарктом миокарда. Выбор обезболивания у этих больных представляет большие трудности. Наркоз и спинномозговая анестезия тяжело протекают у больных с инфарктом миокарда. Но и местная анестезия небезопасна: волнения, связанные с присутствием на собственной операции, небезразличны для больного. Выбор обезболивания должен быть индивидуальным, при участии опытного анестезиолога.
