Причины острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ
В этом разделе будут рассмотрены лишь общие вопросы диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений.
Местом массивного кровотечения может быть любой отрезок пищеварительного аппарата. Однако наиболее частым источником являются гастродуоденальная зона и пищевод. Что же касается причин кровотечения, т. е. заболеваний, течение которых может сопровождаться острой кровопотерей, то их чрезвычайно много. Только для гастродуоденальных кровотечений некоторые авторы насчитывают более 30 заболеваний. И тем не менее уточнение причины кровотечения настоятельно необходимо для рациональной организации лечебных мероприятий. Однако опыт работы в крупных городских больницах показывает, что врачи скорой и неотложной помощи нередко ограничиваются лишь констатацией самого факта кровотечения, не выставляя, хотя бы в качестве предположения, диагноза того или иного заболевания, которое послужило причиной геморрагии.
Заслуживают внимания наши данные о диагнозах направления, с которыми поступили в стационар 200 больных с острым кровотечением из желудочно-кишечного тракта (табл. 10).
Таблица 10
Сопоставление диагноза направления и окончательного диагноза у 200 больных с желудочно-кишечными кровотечениями (в °/0)
Диагноз | Желу- | Кише- | Желудочно-кишечное кровотечение | Крово- | Язвенная болезнь | Рак | Гас- | Геморрой | Гипе- | Цирроз печени | Колит | Болезнь Ослера | Васк- | Диаф- | Разрыв аорты | Болезнь Верльгофа |
Направ | 20 | 12 | 2 | 13 | 33 | 10 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | |||||
Прие- | 10 | 7 | 2 | 9 | 41 | 14 | 2 | 6 | 2 | 3 | 2 | 1 | 1 | |||
Оконча | — | — | ; | 6 | 50 | 14 | 6 | 4 | 3 | 4 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
Оказалось, что почти половина (47%) больных поступает в стационар без диагноза болезни. Причина столь высокого процента кровотечений неясной этиологии состоит не столько в трудностях диагностики, как в укоренившейся привычке удовлетворяться самим фактом кровотечения в качестве «входного» диагноза. Между тем, более 70% больных ранее лечились в стационарах или амбулаторно обследовались по поводу того или иного предполагаемого заболевания, которое могло бы быть причиной кровотечения. Нет сомнения, что иногда диагностика причины кровотечения оказывается настолько трудной, что источник кровотечения остается не выясненным даже во время операции и при исследовании удаленной части желудка (С. С. Юдин, 1930- Ю. Ю. Джанелидзе, 1953, и др.). Иногда больные после прекращения кровотечения отказываются от детального обследования и выписываются из стационара с невыясненной причиной кровотечения. Несмотря на внедрение в клиническую практику методов лабораторной и инструментальной диагностики, процент невыясненных причин желудочно-кишечных кровотечений, по данным ряда авторов, достигает 18,3 (С. С. Курбанаева, 1967). По нашим данным, на 625 больных он равняется 11,2, при этом 25 из 71 больного после прекращения кровотечения отказались от детального обследования.
Следует различать непосредственную причину кровотечения и причину в смысле заболевания, основным симптомом или осложнением которого является кровотечение.
Непосредственная причина кровотечения устанавливается далеко не всегда. Это может быть и психическая травма, и физическое напряжение, и погрешность в питании, присоединение интеркуррентных заболеваний и проч. Что же касается диагностики заболеваний, послуживших причиной кровотечения, то по этому поводу существуют различные точки зрения.
Анамнез. Некоторые считают, что установить причину кровотечения на основании анамнеза и осмотра больного подчас бывает невозможно. Анамнеза часто нет, а массивная кровопотеря и нервно-психическая травма, нанесенная больному кровотечением, так изменяют облик больного, что исчезает микросимптоматика основного страдания. По данным ряда авторов, массивное кровотечение в 20—35,8% случаев является первым проявлением заболевания (М. М. Сальман, 1963). Э. А. Кайзатов полагает, что примерно 50% больных до появления у них кровотечения жалоб не предъявляют, причем у 20—25% из них эти кровотечения неязвенной этиологии. Однако мы не склонны преувеличивать диагностические трудности при желудочно-кишечных кровотечениях, хотя полностью разделяем ту точку зрения, что в ряде случаев даже при самом тщательном обследовании больных, включая методы лабораторной и инструментальной диагностики, диагноз так и остается невыясненным. Правильно и целенаправленно собранный анамнез и тщательный осмотр больных позволяют довести до весьма высоких цифр правильную диагностику причин желудочно-кишечных кровотечений. По мнению В. Д. Братусь, тщательно собранный анамнез почти у 75% больных помогает правильно поставить диагноз.
Как видно из табл. 10, уже в приемном отделении процент случаев, когда констатируется лишь кровопотеря без указания на ее причину, заметно уменьшается (до 28). Правда, более детальное изучение этой группы больных показывает, что выставленный на основании первого впечатления о больном диагноз в дальнейшем после лабораторных и инструментальных методов исследования нередко изменяется или существенно уточняемся. После хирургического вмешательства, естественно, точная диагностика доводится до более высокого уровня.
В табл. 11 представлены сводные, а в табл. 12 наши данные о структуре причин желудочно-кишечных кровотечений, знание которых, несомненно, может способствовать правильному построению методики расспроса и обследования больных с кровотечением и установлению диагноза заболевания.
Таблица 11 Причины острых желудочно-кишечных кровотечений по данным различных авторов (в%)
Диагноз | Б. С. | В. И. Стручков и Э. В Луцевич (1965) | С. С. Курбанаева (1967) | Ivy II соавт. (1950) | X. Р. Браилски (1962) |
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки | 59,4 | 41.7 | 51.7 | 71.7 | 80 |
Рак желудка . . . | 15,9 | 34.3 | 7.7 | 10.3 | 2 |
Гастрит | — | 4,57 | 7.7 | 1,8 | 8 |
Цирроз печени (портальная гипертония) . . . | 8,9 | 1.14 | 2,1 | 5,4 | 5 |
Заболевания крови | 7,4 | _ | |||
Аортальное кровотечение (инородные тела пищевода) | 5,1 | ||||
Гипертоническая болезнь и другие сосудистые заболевания | 1,71 | 0-8 | |||
Дивертикул пищевода | 1.14 | _ | |||
Полипоз | — | 0.57 | — | — | — |
Диафрагмальная грыжа | 0,57 | ||||
Прочие | 3,3 | — | — | 0,0 | — |
Причина не выявлена | ; | ; | 18,3 | 5,4 | 5 |
Нет ничего удивительного, что структура причин желудочно-кишечных кровотечений, по данным различных авторов, отличается некоторыми особенностями. Здравоохранение переживает сейчас период создания специализированных учреждений (отделений, клиник и даже институтов), поэтому больные определенного профиля искусственно концентрируются в этих учреждениях, что известным образом изменяет структуру причин кровотечений. Кроме того, на структуру причин кровотечений накладывает отпечаток полнота обследования больных, частота хирургического вмешательства и прочие моменты. Наши данные о 625 больных собраны по материалам двух крупных многопрофильных больниц Ленинграда, имеющих по 200 терапевтических и 200 хирургических коек. Терапевтические и хирургические отделения этих больниц по 5 раз в неделю оказывали круглосуточно неотложную помощь всем категориям больных с заболеваниями органов брюшной полости без какого-либо отбора.
Несмотря на некоторые различия, все авторы едины в том, что наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечений является язвенная болезнь. На долю язвенной болезни приходится около 60% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Эти геморрагии наиболее массивны и опасны для жизни, а поэтому в каждом случае кровотечения из желудочно-кишечного тракта врач должен оценить возможность язвенной его природы. Здесь прежде всего обращается внимание на предшествующие неприятные ощущения, особенно боли в подложечной области, диспептические расстройства. Для язвенной болезни характерны голодные, ночные боли, боли, связанные с приемом пищи (ранние или поздние). С другой стороны, боли, особенно голодные и ночные, стихают после приема пищи. Для язвенной болезни характерна сезонность обострений. Иногда язвенная болезнь протекает по типу хронического гастрита, эрозивные формы которого сами по себе могут служить источником кровотечения. Следует обратить внимание и на динамику болевого синдрома. Для язвенных кровотечений характерно стихание болевого синдрома в момент и после кровопотери (Ю. Ю. Джанелидзе, 1954- С. С. Юдин, 1965, и др.). Напротив, сочетание болевого синдрома (абдоминальной колики) с кровотечением весьма характерно для сосудистых поражений желудочно-кишечного тракта. Особенно отчетливо эта зависимость выявляется при кровотечениях, обусловленных болезнью Шенлейн — Геноха, узелковыми периартериитом и тромбозом мезентериальных сосудов.
Причины острых желудочно-кишечных кровотечений
Обязательно следует уточнить, не употреблял ли больной перед кровотечением лекарства и какие именно. Как будет отмечено ниже, нет строгого параллелизма между дозой лекарственного вещества и вызываемым им осложнением в виде кровотечения. Иногда прием одного порошка от головной боли или от простуды может вызвать развитие геморрагии.
Сочетание диспепсии и резкого похудания весьма подозрительно на возможность злокачественного новообразования, ибо кровотечения, обусловленные опухолью, обычно наблюдаются в далеко зашедших стадиях заболевания (за исключением ангиом и миом).
При жалобах на дисфагию внимание врача должно быть сосредоточено на болезнях пищевода и органах средостении (аорта). Если кровотечение возникло после приступа рвоты у больного, злоупотребляющего алкоголем, можно подумать о синдроме Mellori — Weis.
Серьезного внимания заслуживают кровотечения, развивающиеся вследствие внежелудочных и внекишечных заболеваний. В практике врача такие желудочно-кишечные кровотечения встречаются не так уж редко (на долю неязвенных кровотечений приходится около 40%), но распознавание их представляет большие трудности.
Ввиду того, что весьма частой причиной массивных кровотечений является портальная гипертония, особенно обусловленная хроническими заболеваниями печени (циррозы), необходимо уточнить такие моменты, как наличие желтухи или заболеваний печени в прошлом, контакты с профессиональными вредностями, употребление алкоголя, кожный зуд, стойкая анемия (синдром Банти), носовые кровотечения.
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта, порой обильное, может быть проявлением геморрагического диатеза. Геморрагический диатез — это собирательное понятие, объединяющее большую группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость. Повышенная кровоточивость (постоянная или временная, приобретенная или врожденная) может быть основным, а иногда единственным внешним проявлением болезни. Чаще наклонность к повторным кровотечениям является одним из симптомов в сложной картине заболевания (боли, повышение температуры, изменение кожи и пр.).
При геморрагических диатезах наклонность к кровотечениям проявляется кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, мягкие ткани и внутренние органы, суставы, кровотечениями из носа, мочевыводящих путей, половых органов и желудочно-кишечного тракта. Мысль о геморрагическом диатезе как о причине желудочно-кишечного кровотечения прежде всего возникает у врача при одновременных кровоизлияниях в кожные покровы (петехии, синяки и пр.). Однако необходимо помнить, что кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут быть единственным проявлением геморрагического диатеза.
В настоящее время глава о геморрагических диатезах разработана достаточно подробно. В соответствии с генезом прежде всего различают две большие группы геморрагических диатезов: 1) заболевания, при которых кровоточивость связана с с поражением сосудистой стенки, и 2) заболевания, при которых повышенная кровоточивость обусловлена морфологическими и физико-химическими изменениями в самой крови. Каждая из указанных групп, особенно вторая, включает в себя ряд болезненных форм.
Принимая во внимание, что причиной геморрагического диатеза часто являются изменения в тромбоцитах, некоторые авторы выделяют в особую группу нарушения тромбоцитарного компонента гемостаза как причины кровоточивости и отдельно нарушения в свертывающей и антисвертывающей системах. (А. Г. Караванов и М. А. Уманский, 1966).
Объективное исследование. При осмотре и физикальном исследовании больных прежде всего обращают внимание на сердечно-сосудистую систему (пульс, АД) с целью определения не столько причины кровотечения, сколько тяжести состояния больного. Для уточнения причины кровотечения производят тщательное обследование всех органов и физиологических систем организма. Особое внимание обращается на состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние языка, размеры печени и селезенки, состояние лимфатических узлов, асцит, признаки «острого живота». Естественно, пальпация живота, как и вообще обследование больного, производится щадящим образом, чтобы не нарушить гемостаза.
При осмотре кожных покровов и видимых слизистых обращают внимание прежде всего на их окраску. Желтушная окраска может указывать на заболевание печени, а цианоз — на полицитемию и расстройство кровообращения. Обязательно тщательно надо осмотреть кожные покровы и видимые слизистые с целью выявления телеангиэктазий и так называемых «печеночных звездочек», которые обычно располагаются на верхней половине туловища, лице и верхних конечностях. Синяки, петехии и другие виды подкожных или внутрикожных геморрагий могут облегчить выявление геморрагических диатезов.
При желудочно-кишечных кровотечениях особенно тщательно надо обследовать печень и селезенку. При этом печень обычно бывает уменьшенной в размерах, а селезенка — увеличенной. Большой асцит нередко затрудняет их пальпацию. Исследование измененных лимфатических узлов (метастазы или специфическая гиперплазия) может оказать неоценимую помощь в диагностике злокачественных образований и заболеваний крови как причин кровотечения.
Начавшееся кровотечение не всегда сразу проявляется кровавой рвотой, энтероррагией и тем более меленой. Иногда бывает трудно решить вопрос, имеется ли внутрибрюшинное кровотечение или кровь изливается в просвет пищеварительного аппарата. В этих случаях ценным является следующий дифференциально-диагностический признак: внутрибрюшинные кровотечения вызывают ранний рефлекс атонии тонкой кишки, кровотечение же в просвет пищеварительного тракта приводит к заметному возбуждению перистальтики.
Когда возникает подозрение на геморрагический диатез как причину кровотечения, необходимо произвести следующие клинические и лабораторные исследования: 1) симптом Кончаловского— Румпель — Лееде- 2) симптом щипка Юргенса- 3) определить резистентность капилляров с помощью специального прибора или наложения на кожу присасывающей банки- 4) подсчитать количество тромбоцитов в периферической крови- 5) определить длительность кровотечения- 6) определить время свертывания крови- 7) определить ретракцию кровяного сгустка- 8) определить протромбиновое время (концентрацию протромбина).
Эти несложные методы клинического и лабораторного исследования дают возможность довольно быстро ориентироваться в характере геморрагического диатеза (табл. 13). В дальнейшем для более детального изучения механизма развития болезненного состояния, особенно связанного с нарушением процесса свертывания, могут быть произведены более сложные лабораторные исследования (определение различных факторов, ингибиторов свертывания и пр.).
Таблица 13
Диагностическое значение некоторых проб при геморрагических диатезах
Проба | Капилляро- | Тромбопения | Гемофилия | Г ипопротромбинемия |
Время кровотечения | Нормально | Удлинено | Удлинено или нормально | Удлинено |
Свертываемость | Нормальна | Нормальна, иногда замедлена | Замедлена или нормальна | Замедлена |
Ретракция кровяного сгустка | Плохая | Нормальна | Нормальна | |
Количество | Нормально | Уменьшено | Нормально | Удлинено |
Стойкость | Понижена | Понижена | Нормальна | Нормальна |
Положительные симптомы Кончаловского — Румпель — Лееде и щипка, сниженная резистентность капилляров указывают па определенную заинтересованность сосудистого фактора в развитии геморрагического диатеза. Повышение сосудистой проницаемости наблюдается и при нарушении тромбоцитарной функции. В этом случае проявления геморрагического диатеза будут, как правило, в виде точечных, часто симметрично расположенных кровоизлияний, хотя геморрагические диатезы, обусловленные нарушением образования тромбоцитов, иногда сопровождаются кровоизлияниями. Несимметрично расположенные обширные кровоизлияния на коже чаще связаны с нарушением процесса свертывания крови.
Указанным особенностям мы придаем большое значение: они не раз являлись для нас отправным пунктом в диагностике сложных случаев заболевания.
Если кровоточивость наблюдается с детства, то обычно речь идет или о болезни Ослера, или о гемофилии.
При выяснении причин кровотечения всегда нужно помнить, что обнаружение какого-нибудь заболевания, принципиально могущего послужить причиной геморрагии, не означает еще, что именно с ним в данном конкретном случае связана кровопотеря. Поиски причины кровотечения должны быть упорными. У одного и того же больного может быть несколько причин и источников кровотечения: болезнь Верльгофа и рак желудка (X. X. Владос и соавт., Г. С. Львов), язвенная болезнь и лейомиома тонкой кишки (З. Маржатка). Мы наблюдали сочетание тромбопении с множественным ангиоматозом. Р. А. Гешвантер (1963) наблюдал смертельное кровотечение из язвы желудка у больного гемофилией- профузное — у больного дивертикулом двенадцатиперстной кишки и тромбопенией- кровотечение у больного гастритом на фоне полицитемии.
В настоящее время чаще стали описываться случаи желудочно-кишечных кровотечений, связанных с поражением сосудистой системы. Это прежде всего системные заболевания (коллагенозы), гипертоническая болезнь и атеросклероз. Следовательно, и эти заболевания должны рассматриваться как возможные причины желудочно-кишечного кровотечения. Кровавую рвоту желудочного происхождения может симулировать кровотечение из полости рта, глотки, носовых полостей. Истерики и наркоманы искусно симулируют желудочное кровотечение, травмируя ротовую полость и глотку. Мы наблюдали больную, злоупотребляющую наркотиками, которая неоднократно поступала к нам в клинику по поводу желудочного и маточного кровотечения, дважды была оперирована (пробная лапаротомия и гастротомия). В общей сложности больной было перелито около 11 л крови. Причина кровотечения, несмотря на тщательное обследование, длительное время оставалась неясной, пока во время одного из обходов у больной под подушкой не были найдены хирургический пинцет и скальпель, которыми больная наносила себе повреждения.
