Констриктивный перикардит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Увеличение печени и селезенки, а также выраженный асцит являются характерными клиническими признаками констриктивного перикардита, т. е. имеются налицо признаки застоя в системе воротной вены. В результате нарушения печеночного кровообращения развиваются коллатерали со сбросом крови из системы воротной вены в систему полых вен. Все это приводит к тому, что констриктивный перикардит часто ошибочно принимается за цирроз печени. Между тем дифференциальный диагноз между этими клиническими формами не представляет больших затруднений. У больных первичным циррозом, равно как и у людей с облитерацией и тромбозом печеночных вен (болезнь и синдром Хиари), не бывает признаков застоя крови в системе верхней полой вены: венозное давление бывает нормальным или чаще пониженным. В то же время при констриктивном перикардите венозное давление в системе полых вен резко повышается. По-видимому, повышение венозного давления в системе полых вен, развивающееся уже в ранних стадиях процесса, связано прежде всего не с застоем крови, а с повышением тонуса венозных сосудов- это приводит к тому, что, несмотря на застой в системе портальной вены, у больных констриктивным перикардитом портокавальные анастомозы фактически не развиваются и острые кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка редко угрожают жизни. Однако следует иметь в виду, что перикардит может быть причиной нисходящего тромбоза печеночных вен со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Геморрой — местное расширение вен прямой кишки, точнее ее нижней части и заднего прохода. В связи с особенностями строения геморроидального сплетения, обеспечивающего отток венозной крови из прямой кишки (верхние, средние и нижние геморроидальные вены), различают наружный и внутренний геморрой. При наружном геморрое геморроидальные узлы, как шишки, располагаются в месте перехода кожи в слизистую заднего прохода. В формировании этих узлов принимают участие нижние геморроидальные вены, кровь по которым оттекает в систему нижней полой вены. При внутреннем геморрое узлы образуются в средних и верхних геморроидальных венах, отток крови по которым происходит в систему воротной вены. Указанное обстоятельство накладывает определенный отпечаток на формирование того или иного рода геморроя при патологических процессах, развивающихся в пределах системы воротной и нижней полой вен. Однако это правило не абсолютно, так как вены всех геморроидальных сплетений тесно анастомозируют между собой.
Клиническая картина заболевания зависит от степени развития узлов, осложнений и локализации.
Наиболее тягостны для больных случаи заболевания, когда узлы достигают больших размеров, воспаляются, выпадают из заднего прохода и ущемляются (сильные боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации и ходьбе, судорожные сокращения сфинктера прямой кишки, запоры, тягостное ощущение инородного тела в прямой кишке). При наружном геморрое бывает достаточно одного осмотра, чтобы поставить диагноз геморроя. Обычно находят единичные или чаще множественные голубоватые узлы, величина которых может быть различной и изменяться при натуживании и покашливании. При воспалении, тромбировании и изъязвлении их цвет и консистенция могут изменяться.
Диагностика внутреннего геморроя несколько сложнее. При этой локализации узлы иногда могут достигать больших размеров и клинически ничем себя не проявлять. Первым проявлением болезни может быть кровотечение.
Кровотечения из геморроидальных вен, в общем, не представляют больших диагностических трудностей. Они могут быть весьма незначительными и мало сказываться на соматическом состоянии больного. Больного беспокоит часто лишь сам факт появления прожилок или небольшой примеси свежей крови к фекалиям. Однако со временем систематическая потеря крови может привести к развитию гипохромной анемии.
Геморрой может быть причиной профузного кровотечения, сопровождающегося развитием синдрома острой кровопотери и требующего активной хирургической помощи. Чтобы не допустить диагностической ошибки при анализе случая заболевания, врач должен поставить вопрос о причинах развития геморроя. Это особенно важно при остром развитии болезни.
Заканчивая этот раздел, хотелось бы обратить внимание терапевтов и хирургов на то обстоятельство, что причины геморроя весьма разнообразны и многочисленны. Конечно, в целом ряде случаев расширение геморроидальных вен является единственным проявлением заболевания организма. В этом смысле геморрой может рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица. Однако нередко появление геморроидальных узлов со свойственными им осложнениями, в том числе и кровотечением, является лишь одним из симптомов болезни, наиболее существенные изменения при которой развиваются в других органах и системах организма, что обусловливает затруднение оттока крови из геморроидальных вен (портальная гипертензия, заболевания сердца и перикарда, колиты, дискинетические запоры, проктиты, рак прямой кишки, опухоли малого таза). Указанные заболевания иногда длительное время могут быть Скрыты от взора врача и больного и проявляются лишь увеличением геморроидальных узлов. Каждый больной с явлениями геморроя должен быть подвергнут тщательному проктологическому исследованию: наружный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, а по показаниям — ирригоскопия и графия. Геморрой нередко бывает первым признаком рака прямой кишки. Это хорошо известно и, если опухоль доступна пальпации, ошибка в диагнозе непростительна.
Мы наблюдали больного, у которого обострение хронического гепатита всякий раз сопровождалось резким набуханием геморроидальных узлов и кровотечением из них. Brick и Palmer (1953) в зависимости от активности патологического процесса в печени наблюдали то увеличение (при обострении), то исчезновение или уменьшение (в стадии ремиссии) варикозных узлов в пищеводе.
В двух наших случаях причиной довольно острого развития геморроя с кровотечением было вовлечение в патологический процесс нижней полой вены при гипернефроме и остром деструктивном панкреатите. В обоих случаях у больных появились отеки на ногах (симметричные, не поддающиеся лечению кардиотоническими средствами, не распространяющиеся выше верхней 1/3 голеней).
