Ревматизм, симулирующий клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
В настоящее время ревматизм рассматривают как инфекционно-аллергический процесс, в развитии которого большую роль играет стрептококковая инфекция. Классическая картина суставной формы ревматизма хорошо знакома широкому кругу врачей. Следует лишь указать, что ревматический процесс поражает сосуды самых различных систем и главным образом сердце (эндокардит, миокардит, перикардит, пороки сердца),серозные оболочки (плеврит, перитонит) и центральную нервную систему (хорея). В начальном периоде острого ревматизма сравнительно часто появляются боли в животе, тошнота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. В некоторых случаях эти явления приобретают грозный характер и, выступая па первый план в клинической картине, являются поводом для ошибочных диагнозов «острый аппендицит», «острый холецистит», «кишечная непроходимость» (3. А. Гертман, 1939- Л. И. Гефтер, 1952- А. В. Воловик, 1955- А. Г. Куликовский, 1959- Г. А. Таинова, 1959- Jones, 1944- Rosenberg, 1946- Liebe, 1957, и др.). Так, П. В. Кравченко и В. Е. Волков (1960) наблюдали 12 больных с абдоминальным синдромом при ревматизме, из которых 11 были госпитализированы с диагнозом острого аппендицита и 1 — с диагнозом перфоративной язвы желудка.
В литературе описаны случаи, когда у такого рода больных ошибочно производилась лапаротомия (П. В. Кравченко и В. Е. Волков, 1960- А. Е. Кучеренко и Е. М. Кучеренко, 1962, и др.). В. Е. Незлин (1939) собрал из литературы 12 случаев ошибочных операций по поводу предполагаемого острого аппендицита при ревматическом абдоминальном синдроме. Чаще всего во время операций червеобразный отросток был неизмененным, в отдельных случаях в нем находили изменения в виде отека, фибриноидного некроза сосудов- значительно чаще обнаруживался серозный выпот в брюшной полости (В. Е. Незлин, 1939- В. С. Туткевич, 1953- А. Л. Ческис, 1962 и др.).
Больные ревматизмом обычно плохо переносят операции, которые вызывают обострение ревматического процесса и различные осложнения. По данным различных авторов, частота абдоминального синдрома при ревматизме отмечается в 2—13,2% случаев (Е. В. Ковалева-Гришина, 1938- А. Л. Ческис и Р. В. Громова, 1963, и др.). По А. Л. Ческис (1962), правильный диагноз направления при ревматическом абдоминальном синдроме был поставлен лишь в 15,6% случаев. Наибольшие диагностические затруднения возникали, когда абдоминальный синдром был единственным начальным проявлением ревматизма, а другие характерные симптомы этого заболевания появлялись позднее.
Случаи ревматического перитонита, преимущественно в детском и юношеском возрасте, неоднократно освещались в периодической медицинской литературе (И. Е. Лурье и Е. Л. Зильберман, 1938- М. И. Динер, 1957- Г. С. Козлов, 1962- Е. В. Гукевич, 1964, и др.).
Многие авторы считают, что причиной абдоминального синдрома является перитонит, при котором имеет место сочетание специфического гранулематозного процесса и неспецифического воспаления брюшины (В. Т. Талалаев, 1932). Ряд клиницистов подчеркивают неврогенный генез болей в животе вследствие корешковой иррадиации их при поражении ревматизмом позвоночника или неврита брюшных нервов (Rosenberg, 1946). Вероятно, боли в животе при ревматизме также связаны с эндоваскулитом брыжеечных сосудов (А. Г. Куликовский, 1959), а также с ревматическим периспленитом и перигепатитом (Е. В. Ковалева-Гришина, 1938, 1939). А. П. Подоненко-Богданова (1968) считает, что абдоминальный синдром при ревматизме может быть истинным (ревматический перитонит) и ложным в результате аллергических реакций брюшины на ревматическую инфекцию.
Диагностика ревматического абдоминального синдрома основывается па следующих данных: указания в анамнезе на перенесенную ангину или обострение хронического тонзиллита, на роль простудного фактора, перенесенный ревматизм, объективно определяемое поражение многих суставов (боли, припухлость, «летучий» характер поражения их) и сердца (боли, сердцебиение, нарушения сердечного ритма, глухость и расщепление тонов, сердечные шумы, электрокардиографические признаки поражения миокарда и его проводящей системы). Нередко встречается одновременное вовлечение в патологический процесс брюшины, плевры и перикарда. Следует указать на возможность ревматического поражения кожи.
Известное диагностическое значение имеют некоторые лабораторные исследования: умеренный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, моноцитоз, положительная проба Тушинского, повышение содержания в крови гамма-глобулинов, сиаловой кислоты и др.
Клиническими особенностями абдоминального синдрома при ревматизме являются изменчивость локализации болей в животе, нестойкий, летучий и схваткообразный характер их на фоне нерезко выраженных или отсутствующих симптомов раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие общих явлений (высокая температура тела, общая слабость, нарушения аппетита и сна), а также изменений со стороны сердца и суставов. Некоторые из этих симптомов иногда развиваются позднее, и абдоминальный синдром бывает первым проявлением заболевания. В этой связи при сомнительной картине «острого живота» необходимо продолжить наблюдение за такими больными, так как появление характерных для ревматизма изменений со стороны сердца и суставов позволяет поставить верный диагноз. Следует указать, что под влиянием лечения салицилатами исчезают явления ревматического абдоминального синдрома.
У некоторых больных абдоминальный синдром может развиться на фоне возвратного ревмокардита, как следствие ревматического поражения брюшины. В то же время надо не забывать о возможности возникновения у сердечных больных таких осложнений, как тромбоэмболии брыжеечных артерий или сосудов почек и селезенки. Наконец, у больных ревматизмом могут развиться любые острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
Оперативные вмешательства у больных ревматизмом следует производить только по жизненным показаниям, целесообразнее в неактивный период заболевания на фоне противоревматического лечения и назначения сердечно-сосудистых средств. Следует иметь в виду, что АКТГ и кортикостероиды при длительном их назначении могут вызвать образование острых и даже прободных язв желудочно-кишечного тракта (М. Г. Данилова и А. В. Сучков, 1960- A. Л. Машкиллейсон, 1961- О. С. Радбиль, Ф. Р. Валеева, 1963, и др.), и, стало быть, анамнестические данные о лечении гормонами должны настораживать врачей скорой помощи.
