Клиника инфекционных заболеваний - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Самые разнообразные инфекционные заболевания, особенно атипично протекающие, как, например, брюшной тиф, паратифы, сыпной тиф, дизентерия, болезнь Боткина, ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа, малярия, столбняк и бруцеллез, могут симулировать клиническую картину острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (И. И. Греков, 1927- Ю. Ю. Джанелидзе, 1935- Т. К. Краснобаев, 1935- С. Д. Терновский, 1940- И. И. Зольберг, 1948- А. М. Фейнгольд, 1951- И. Б. Отараев, 1957- Р. П. Аскерханов и Т. А. Салимханов, 1959- А. П. Подоненко-Богданова, 1968- Seifert, 1934, и др.).
Боли в животе, возникающие при острых инфекционных заболеваниях, могут быть обусловлены высыпаниями на серозной оболочке кишечника и других органов, токсическим раздражением нервных сплетений, мезентериальным лимфаденитом или острым набуханием печени и селезенки. При брюшном и возвратном тифе, гриппе, ангине и скарлатине нередко наблюдаются боли в правой подвздошной области вследствие реактивных изменений со стороны лимфоидной ткани. Наконец, общая интоксикация вызывает изменения со стороны центральной нервной системы с последующим развитием спазма или пареза желудка и кишечника.
В некоторых случаях абдоминальный синдром является одним из проявлений инфекционного заболевания и не требует хирургического лечения, у других больных он обусловлен возникновением различных осложнений, в связи с чем необходимо срочное оперативное вмешательство. Следует помнить о том, что нередко такие больные впервые попадают к хирургам, а поэтому хирурги должны хорошо знать клинику инфекционных болезней и в неясных случаях чаще использовать консультации терапевтов и инфекционистов.
Брюшной тиф.
В патогенезе заболевания большую роль играет проникновение тифо-паратифозных бактерий с пищей в кишечник, возникновение лимфангоита в области тонких кишок с последующей бактериемией и интоксикацией организма.
В некоторых случаях брюшного тифа заболевание начинается с клинической картины острого аппендицита, обусловленной резко выраженной гиперплазией лимфатических узлов, расположенных в илеоцекальном углу (М. М. Виккер, 1936). В других случаях в первые дни заболевания отмечаются резкие боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Однако в отличие от перитонита отсутствует неподвижность брюшной стенки при дыхательных движениях и нет выраженного напряжения брюшных мышц. В литературе приводятся описания случаев, когда производилась неоправданная лапаротомия при нераспознанном брюшном тифе (Р. П. Аскерханов, 1961- А. П. Подоненко, 1964). Однако иногда вследствие язвенно-некротических изменений наблюдается и прободение червеобразного отростка (тифозный аппендицит).
Е. А. Тархова (1955) указывает на следующие хирургические осложнения брюшного тифа: 1) прободной перитонит вследствие перфорации брюшнотифозных язв кишечника- 2) кишечное кровотечение- 3) острый деструктивный холецистит- 4) прорыв нагноившегося лимфатического узла в брюшную полость.
Частота прободений брюшнотифозных язв кишечника, по данным различных авторов, колеблется довольно в широких пределах — 1,3 до 11% (В. М. Нечипорук, 1962). Перфорация язв может возникнуть в различные периоды болезни, в том числе и в первый день заболевания (М. Б. Белкин, 1961). М. А. Мир-Касимов (1947) указывает, что брюшнотифозные перитониты могут протекать атипично. Так, им описаны случаи вялотекущих перитонитов со слабо выраженной симптоматикой, а также случаи брюшного тифа, начинающиеся с явлений перитонита. Многие клиницисты отмечают, что диагностика перитонитов значительно затруднена при стертых, так называемых амбулаторных, формах течения брюшного тифа, частота которых значительно увеличилась в связи с активной иммунизацией населения и бессистемным применением антибиотиков широкого спектра действия. Такие больные обычно направляются в хирургические отделения, так как у них преобладают симптомы острой хирургической патологии органов брюшной полости. Р. П. Аскерханов (1961) наблюдал 22 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости при бессимптомно протекающем брюшном тифе. По данным Е. И. Зверева (1963), из 15 оперированных больных диагноз брюшного тифа перед операцией был поставлен лишь у 9 человек, а у 3 больных основное заболевание не было распознано и во время операции.
Следует указать, что такие больные плохо переносят операционную травму, а исходы операций нередко неутешительны, особенно когда не диагностируется инфекционное заболевание и не проводится соответствующее специфическое лечение. Необходимо помнить и о том, что при паратифах перитонит может развиться и без видимых перфораций кишечной стенки (М. А. Мир-Касимов, 1947- Е. И. Зверев, 1963).
Диагностика брюшного тифа и паратифов основывается на клинических особенностях этих болезней: постепенное начало, высокая температура тела, резко выраженные явления интоксикации, диспептические расстройства, увеличение в размерах печени и селезенки, розеолезная сыпь, отставание частоты пульса от температуры, лейкопения или невысокий лейкоцитоз, не соответствующий степени местных явлений со стороны живота. Известное диагностическое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза: контакт с лихорадящими больными или приезд из районов, неблагоприятных в эпидемиологическом отношении, питье сырой воды и молока. Из лабораторных методов исследования особенную ценность имеет посев крови на питательные среды (в первые дни заболевания). После 10— 12-го дня болезни пользуются посевом испражнений и мочи. Реакция Видаля менее показательна, чем метод гемокультуры, так как она бывает положительной у больных, получавших профилактические прививки или перенесших брюшной тиф и паратифы. Во-вторых, реакция Видаля иногда запаздывает и нередко выявляется только к концу лихорадочного периода.
