Редко встречающиеся заболевания - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА» ПРИ РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Острый заворот желудка относится к числу редких заболеваний. Существует два вида его: заворот по поперечной и заворот по продольной оси желудка. Часто он возникает после приема обильной пищи или большого количества жидкости.
Первыми проявлениями заворота желудка являются боли в левом подреберье или эпигастральной области, иногда с иррадиацией в спину или левое плечо. Боли сопровождаются рвотой пищей, а затем слизью. Постепенно боли усиливаются, рвота прекращается, однако тошнота, отрыжка, икота и изнурительные позывы на рвоту продолжаются. Прием пищи и жидкостей становится невозможным из-за немедленного срыгивания.
Черты лица заостряются, появляется цианоз, учащается дыхание, частота пульса увеличивается, его наполнение становится слабым. Определяется вздутие верхних отделов живота, а при пальпации можно прощупать баллоноподобное образование- нарастает напряжение передней брюшной стенки. Здесь же определяется выраженная болезненность. Попытки ввести зонд в желудок остаются безуспешными.
Для распознавания острого заворота желудка существенное значение имеет наличие триады Борхарда, включающей в себя картину высокой непроходимости с частыми позывами на рвоту, невозможность ввести зонд в желудок и, наконец, нарастание вздутия в эпигастральной области и левом подреберье.
Флегмона желудка относится к редким заболеваниям и встречается примерно в 0,83% по отношению к другим заболеваниям этого органа.
Флегмона желудка начинается остро. Первым и ведущим симптомом этого заболевания является сильная режущая боль в подложечной области, зависящая от судорожного сокращения пилорического жома. Прием даже незначительного количества жидкости или пищи вызывает резкое усиление боли. Последняя может иррадиировать в спину.
Больные с флегмоной желудка, кроме того, жалуются на усиленное слюноотделение, отрыжку, тошноту, икоту, мучительную жажду и неприятный запах изо рта.
Вторым характерным для флегмоны желудка симптомом является мучительная многократная рвота мутноватой жидкостью или желчью.
Одновременно с болями в животе и рвотой появляется озноб и повышение температуры тела до 39—40°, причем у большинства больных с флегмоной желудка утренняя температура значительно выше вечерней. Иногда повышение температуры тела и озноб могут быть первыми признаками заболевания. У части больных отмечается усиление болей в животе в горизонтальном положении и уменьшение их в вертикальном (симптом Дейнингера). Кроме того, боли усиливаются при положении на левом боку и значительна уменьшаются, если больные ложатся на правый бок. Это обстоятельство заставляет их принимать вынужденное положение на правом боку.
При осмотре больных бросается в глаза бледность кожных покровов. Иногда наблюдается выраженный цианоз видимых слизистых.
Пульс у больных с флегмоной желудка учащен, слабого наполнения. Артериальное давление, как правило, снижено. При аускультации сердца отмечается глухость сердечных тонов.
Язык обложен, но остается влажным. При осмотре живота наблюдается вздутие его в эпигастральной области и отставание этого отдела брюшной стенки при акте дыхания.
Пальпация живота позволяет выявить значительную болезненность в эпигастральной области, легкое напряжение мышц передней брюшной стенки над пораженным желудком, а иногда прощупать тестовидной консистенции образование. Симптом Щеткина — Блюмберга, если нет перитонита, отсутствует.
При исследовании крови выявляется значительное увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренная РОЭ.
Перекручивание большого сальника встречается редко. Частота этого заболевания у мужчин и женщин примерно одинакова. Однако оно чаще наблюдается у полных и тучных людей. Заворот большого сальника возникает, как правило, у лиц, имеющих грыжи той или иной локализации, или у больных, перенесших острый или хронический воспалительный процесс в брюшной полости. Это обстоятельство лишний раз подчеркивает настоятельную необходимость тщательного сбора анамнеза у больных с подозрением на «острый живот».
Заболевание начинается остро с появления резких болей в животе, как правило, в правой его половине. Иногда появляются тошнота и рвота. Общее состояние больных страдает мало. Температура тела остается нормальной или медленно повышается до субфебрильной. Частота пульса и артериальное давление не имеют отклонений от нормы. Картина крови остается нормальной, реже отмечается умеренный лейкоцитоз.
При пальпации живота определяется напряжение мышц передней его стенки и локальная болезненность, соответствующие месту расположения перекрученного сальника. Как правило,— это правая половина живота, причем чаще — подвздошная область. Иногда в месте локализации болезненности можно прощупать тестовидной консистенции неподвижное уплотнение без четких границ, которое обычно не доходит до боковой стенки таза. Необходимо отметить, что в некоторых случаях больные сами указывают на появление уплотнения в брюшной полости одновременно с возникновением болей. В редких наблюдениях это уплотнение можно прощупать при исследовании через влагалище или прямую кишку.
Флегмона тонкой кишки начинается с острых схваткообразных болей в животе неопределенной локализации. Боли очень интенсивные, усиливаются при движениях, могут иррадиировать в поясницу. Одновременно с болями в животе или спустя некоторое время после их возникновения появляется рвота, которая, однако, не усиливается после приема пищи или питья. Рвотные массы состоят из остатков пищи и жидкости с примесью или без примеси желчи. Появление резкой слабости, высокой температуры, озноба, задержки стула и газов также относится к ранним симптомам заболевания.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, нередко с выраженными петехиальными кровоизлияниями. Пульс частый, однако наполнение его нередко остается удовлетворительным. Язык обложен у корня, сухой. Живот участвует в акте дыхания. Иногда наблюдается некоторое вздутие его. При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области и справа от пупка или, напротив, слева от него и в левой подвздошной области- локализованное напряжение мышц передней стенки соответствует месту наибольшей болезненности. Необходимо отметить, что локализация болезненности при повторных исследованиях может меняться. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга свидетельствует о возникновении перитонита.
При исследовании крови устанавливается наличие лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево.
Флегмона толстой кишки также начинается остро с резких схваткообразных болей по всему животу или в нижней его половине. Если в процесс вовлечена слепая кишка и восходящая ободочная кишка, боли появляются в правой половине живота, при поражении сигмовидной и нисходящей — в левой. Появляется задержка стула и газов, реже возникает понос. Иногда задержка стула может сменяться жидким стулом со зловонным запахом.
Состояние больных бывает тяжелым. Наступает общая слабость, появляется тошнота, головная боль. В первые часы заболевания температура тела остается нормальной, в дальнейшем медленно повышается. Кожные покровы бледны. Пульс несколько учащен, наполнение его не страдает.
Язык влажный, как правило, обложен. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется выраженная локализованная болезненность, соответствующая месту поражения толстой кишки. При повторных осмотрах локализация наибольшей болезненности не меняется. Живот остается мягким.
Отмечается умеренный лейкоцитоз крови и небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Пристеночное ущемление (грыжи Рихтера). Ущемление наружных грыж, как правило, не вызывает особых сложностей диагностики. Однако этого нельзя сказать о пристеночном ущемлении кишки. Она характеризуется тем, что в грыжевом отверстии ущемляется лишь небольшой участок стенки кишки, как правило, противоположный месту прикрепления брыжейки. Пристеночное ущемление наблюдается преимущественно в бедренных грыжах, реже — в паховых и крайне редко — в грыжах других локализаций. Обычно ущемляется тонкая кишка, чаще в грыжах правосторонней локализации.
Клиническая картина пристеночного ущемления зависит от степени нарушений проходимости содержимого кишки по ее просвету. Если проходимость его резко нарушена, то развивается типичная картина кишечной непроходимости со всеми свойственными ей симптомами. В дальнейшем, вследствие некроза ущемленного участка кишки, появляются признаки разлитого перитонита. Одновременно в окружности грыжевого мешка развивается отек и инфильтрация тканей, появляется гиперемия кожи и местное повышение температуры. В конечном итоге, в области грыжевого мешка появляются абсцессы и флегмоны с резко выраженными признаками регионарного лимфаденита. Если же проходимость кишечника не нарушена, клиническая картина ограничивается болями в области грыжевых ворот- в дальнейшем развиваются описанные выше местные воспалительные изменения, а при разрыве некротизированного участка кишки возникает перитонит.
Распознавание пристеночного ущемления возможно, если врач помнит о нем. Поэтому при симптомах, свойственных острым заболеваниям органов брюшной полости, необходимо тщательно обследовать места наиболее частой локализации наружных брюшных грыж в поисках хотя бы незначительного выпячивания, выраженной болезненности или описанных выше изменений мягких тканей.
Диагноз пристеночного ущемления становится еще более вероятным, если из анамнеза удается выяснить, что у больного ранее отмечалась грыжа той или иной локализации.
