Заболевания нервной системы, симулирующие клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Самые разнообразные заболевания центральной и периферической нервной системы могут протекать под маской «острого живота», в связи с чем терапевты и хирурги должны быть знакомы с клиникой этих заболеваний. Клинический опыт свидетельствует о том, что одной из причин диагностических ошибок в этих случаях является пренебрежение методами неврологического исследования. Между тем подобного рода диагностические ошибки нередко являются причинами неоправданных хирургических вмешательств. Напротив, тщательно проведенное исследование состояния нервной системы (размеры и реакция зрачков на свет, объем движений и тонус мышц конечностей, сухожильные и брюшные рефлексы, выявление патологических рефлексов и др.) дает возможность установить нейрогенную природу абдоминального синдрома. Каждый врач обязан независимо от его специальности владеть основными методиками неврологического исследования больных. В неясных и сложных случаях следует чаще прибегать к услугам невропатолога.
Н. А. Говсеев и Н. Семенов (1947) описали 20 случаев черепно-мозговых ранений, осложнившихся клинической картиной «острого живота». Абдоминальный синдром встречается при энцефалитах (И. М. Липец и В. Н. Баткевич, 1931), менингитах (В. А. Сурат, 1928- Д. П. Федорович, 1954- А. П. Подоненко, 1962, и др.)» повреждениях позвоночника (Г. Мондор, 1939), опухолях мозга (Р. В. Мамичев, 1958) и полиомиелите (М. Маттес, 1929). Б. П. Кушелевский (1951) указывает, что при контузии или коммоции головного мозга могут появиться боли в области живота, симулирующие клинику острого аппендицита или прободной язвы желудка.
Наиболее часто абдоминальный синдром при указанных заболеваниях и повреждениях нервной системы расценивают как острый аппендицит или острую кишечную непроходимость (А. П. Крымов, 1940- И. М. Белоусова, 1956). Следует указать, что, конечно, речь идет о динамической кишечной непроходимости. Так, вздутие живота (метеоризм) без перитонита нередко встречается при повреждениях центральной нервной системы, в то время как спастическая форма динамической кишечной непроходимости может у невропатов протекать под маской «острого живота». Следовательно, в клинической практике представляется чрезвычайно важным уметь различать динамическую и механическую кишечную непроходимость, так как для лечения последней необходимо прибегать к оперативному вмешательству. Спастическая кишечная непроходимость отличается от механической несоответствием между явлениями со стороны брюшной полости и общим хорошим состоянием больных.
Нам известен случай, когда в больницу был направлен больной с диагнозом «кишечная непроходимость». Больной жаловался на боли неопределенного характера в области живота и вздутие его. При осмотре больного установлено, что речь идет о динамической непроходимости. Обращало на себя внимание расстройство речи, некоторая сглаженность носогубной складки, высокое артериальное давление и мерцательная аритмия. В результате обследования был поставлен диагноз гипертонической болезни и тромбоза мозговых сосудов.
Эпилепсия.
В литературе описаны случаи эпилепсии, протекающей в виде изолированных приступов «острого живота», которые являлись поводом для ошибочной лапаротомии (З. И. Янушкевичус с соавт., 1959, Я. Нелюбович, 1960). Тщательно собранный анамнез и полноценное обследование, в том числе и нервной системы, позволяют распознавать истинный характер заболевания. Например, у больных эпилепсией боли в животе носят диффузный характер, напряжение брюшных мышц при этом отсутствует, часто развивается чувство тоски, больные нервничают, плачут. Отмечаются клонические сокращения брюшных мышц, иногда мышц бедра. Известное диагностическое значение имеют указания в анамнезе на приступы эпилепсии. Следует лишь помнить о том, что некоторые органические заболевания центральной нервной системы вызывают развитие острых трофических язв в слизистой желудочно-кишечного тракта (А. Д. Сперанский, 1937, и др.). Мы располагаем наблюдением, когда у больного со злокачественно перерожденной эозинофильной аденомой гипофиза возникло профузное желудочное кровотечение, причиной которого явилась остро возникшая язва желудка.
Истерия.
У истериков и невропатов может нередко возникать рвота и метеоризм, вызванный, вероятно, заглатыванием воздуха, причем этот симптомокомплекс иногда сопровождается даже напряжением брюшной стенки, что и является причиной ошибочного диагноза «острый живот».
В литературе описано много случаев, когда даже опытные хирурги производили необоснованную лапаротомию у этих больных, симулировавших клиническую картину «острого живота» (Л. В. Меерович, 1936- М. М. Виккер, 1936- И. С. Линденбаум, 1938- А. П. Подоненко, 1962, и др.).
Для распознавания истерии, симулирующей «острый живот», имеет значение общее хорошее состояние больных, хороший пульс, нормальное АД, влажный язык, мягкий, умеренно болезненный при пальпации живот, отсутствие изменений со стороны крови.
Больные обычно подвижны и активны. Нередко возникает частая рвота, хотя в основном отмечаются рвотные движения при отсутствии рвотных масс. Известное диагностическое значение имеют исследования роговичного и глоточного рефлексов. О кишечной непроходимости истерического характера говорит быстрое исчезновение метеоризма и болей в животе под влиянием клизм. Абдоминальный синдром при истерии в виде явлений кишечной непроходимости, вероятно, обусловлен спазмом кишечных петель.
При неврозах и психопатиях преобладают расстройства высшей нервной деятельности- больные чаще проецируют свои патологические ощущения в области желудка (аэрофагия, симуляция прободной язвы желудка) и кишечника (метеоризм, «псевдоаппендицит»). Маржатка (1967) предлагает ориентироваться на следующие особенности истерического абдоминального синдрома: 1) в большинстве случаев боли описываются как жжение, реже как давление, резание- 2) отсутствие связи болей с функцией органа- 3) большая аффективная реакция (боли «непереносимые»)- 4) больной не может точно описать характер болей и установить их локализацию- 5) наличие болевых ощущений в других областях тела- 6) признаки невроза или психопатии.
Большую роль в распознавании истерических реакций играет определение личности больного и оценка его реакций на болезнь. Нами наблюдалась больная, которая неоднократно поступала в различные лечебные учреждения по поводу «острого живота», причем трижды оперировалась по поводу ошибочно предполагаемой кишечной непроходимости. Следует, однако, помнить, что истерия и невропатия не гарантируют от развития и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Значительные диагностические трудности возникают, когда истерические симптомы, напоминающие «острый живот», присоединяются к обычному соматическому заболеванию (острый гастрит, острый энтерит и др.).
Tabes dorsalis.
Желудочные и кишечные кризы при спинной сухотке нередко дают повод к ошибочным диагнозам прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или кишечной непроходимости (Н. Л. Блументаль, 1937- Л. И. Вайнберг, 1952). Н. Н. Самарин (1952), ссылаясь на данные И. Нузума, указывает, что у 63 из 120 больных с табетическими кризами была произведена неоправданная лапаротомия.
Табетические кризы характеризуются быстро возникающими сильными болями в надчревье или области кишечника, рвотой или поносами. Особенностями болевого синдрома являются относительно хорошее состояние больных, отсутствие симптомов раздражения брюшины и гиперестезии кожи брюшной стенки, а также наличие кишечной перистальтики.
Безусловно, прав Н. Л. Блументаль (1937), который говорил, что «за недостаточное внимание к заболеваниям нервной системы, органическим и функциональным, пренебрежение соответствующими методиками исследования нервной системы, нам, хирургам, и особенно нашим больным, приходится нередко расплачиваться очень жестоко». Указания в анамнезе на аналогичные болевые приступы и перенесенный сифилис, изменения со стороны зрачков (неравномерной величины, узкие, отсутствие реакции на свет, положительный симптом Аргайл — Робертсона), отсутствие коленных рефлексов, положительный симптом Ромберга, атаксия и нарушения чувствительности дают возможность распознать сифилитическое поражение центральной нервной системы. Нередко у этих больных обнаруживаются другие клинические проявления висцерального сифилиса (аневризма аорты, недостаточность клапанов аорты, гуммозный гепатит). Диагноз сифилиса подтверждается положительными результатами серологических реакций.
Опоясывающий лишай.
К числу заболеваний, которые могут протекать под маской «острого живота», относится и опоясывающий лишай.
Опоясывающий лишай является инфекционным заболеванием, вызываемым нейротропным фильтрующимся вирусом, который поражает межпозвоночные узлы (Г. Г. Ходос, 1965). В болезненный процесс обычно вовлекаются и задние корешки. Заболевание развивается остро, с небольшого повышения температуры тела, а иногда — желудочно-кишечных расстройств. Затем возникают симптомы корешковой невралгии: жгучие постоянные или приступообразные опоясывающие боли, иррадиирующие из позвоночника в зону иннервации одного или нескольких корешков. Через 1—2 дня на фоне гиперемированной кожи появляются папулы воспалительного характера, которые затем превращаются в пузырьки с серозной жидкостью. Характерной является локализация пузырьков лишь с одной стороны от позвоночника до стернальной линии по ходу одного или нескольких спинномозговых корешков. В большинстве случаев боли появляются до кожных высыпаний, что затрудняет правильную диагностику. В зависимости от локализации болей возможны те или иные дифференциально-диагностические ошибки. Резкие боли в животе возникают при поражении нервных корешков Д10—Д12. Многие клиницисты в таких случаях производили ошибочные операции по поводу предполагаемого острого аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка или кишечной непроходимости (Л. М. Звягин, 1947- В. М. Мерина, 1955- Р. В. Беледа, 1957- Е. В. Малкова, 1964- В. И. Можаев, 1964).
При дифференциальной диагностике опоясывающего лишая следует учитывать следующие симптомы: хорошее общее состояние больных, опоясывающий жгучий характер болей, отсутствие диспептических явлений и симптомов раздражения брюшины, гиперемия и гиперестезия кожи в пределах пораженных сегментов, болезненность при пальпации по ходу пораженных нервов, сравнительно часто моноцитоз. Бесспорным подтверждением диагноза является появление кожных высыпаний по ходу нерва.
Заканчивая обзор нервных заболеваний, протекающих с абдоминальным синдромом, следует остановиться на болях, связанных с поражением корешков и нервных сплетений.
Корешковые боли.
Чаще всего причиной корешковых болей является сдавление спинномозговых корешков при выходе их из межпозвоночных пространств вследствие деформации позвоночника при спондилозе или кифосколиозе и выбухании межпозвоночного диска. Корешковые боли обычно бывают опоясывающего характера и связаны со статикой позвоночника. Распознавание корешкового происхождения болей облегчается, если на рентгенограмме позвоночника обнаруживаются изменения, характерные для указанных выше заболеваний.
Солярный синдром.
Врачам также следует знать так называемый солярный синдром, который иногда ошибочно принимают за аппендицит, холецистит или панкреатит. Данный синдром обусловлен раздражением двигательных и чувствительных волокон солнечного сплетения. Солярный синдром может быть вызван каким-либо местным процессом (пенетрация язвы, рак поджелудочной железы и др.), но значительно чаще причиной его является невроз. Больные жалуются на ощущение давления, боли в эпигастральной области и нижней части грудины- боли обычно распространяются вдоль реберных дуг и сопровождаются ощущением сжатия грудной клетки и недостатка воздуха. Пальпаторно определяется характерная локализация болезненности при солярном синдроме: по средней линии между мечевидным отростком и пупком и ниже вдоль аорты до ее бифуркации.
