Клиника туберкулеза органов брюшной полости - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Туберкулезным процессом могут поражаться различные органы брюшной полости, в том числе желудок, печень и др. Однако для хирургов особенный интерес представляет туберкулез брюшины, мезентериальных лимфатических узлов и кишечника. Необходимо помнить о том, что при туберкулезе позвоночника боли могут иррадиировать в правую подвздошную область и тем самым создавать впечатление о наличии аппендицита.
Различают острый и хронический туберкулезный перитонит. Как острое воспаление брюшины встречается преимущественно у детей.
В некоторых случаях развитие перитонита сопровождается настолько резкими и острыми болями в животе, что заболевание принимают за острый аппендицит или острый холецистит (Н. Б. Щупак, 1962).
Поражение брюшины возникает вследствие лимфогематогенной диссеминации туберкулезной инфекции и может быть как проявление токсико-аллергических реакций со стороны серозных оболочек. Острый туберкулезный перитонит может возникнуть вследствие прободения туберкулезных язв кишечника.
Хронический туберкулезный перитонит подразделяют на экссудативный, слипчивый и смешанную экссудативно-слипчивую форму. Боли в животе сопровождаются явлениями динамической кишечной непроходимости. Избыточно образующиеся сращения в брюшной полости могут также способствовать развитию кишечной непроходимости. При хроническом туберкулезном перитоните иногда пальпируются в брюшной полости опухолевидные образования, нередко ошибочно принимаемые за злокачественные новообразования. Наконец, возможны ограниченные перитониты (перигепатит, периспленит и др.). Н. Б. Щупак (1962) к числу дифференциально-диагностических признаков хронического туберкулезного перитонита относит: 1) частое сочетание перитонита с одновременным поражением других серозных оболочек (плеврит, перикардит)- 2) явления туберкулезной интоксикации, предшествующие возникновению полисерозитов- 3) наличие других проявлений легочного или внелегочного туберкулеза- 4) повышенную чувствительность к туберкулину- 5) эффективность антибактериальной противотуберкулезной терапии.
В настоящее время в связи с высокой эффективностью антибактериальной терапии показания к оперативному лечению туберкулезного перитонита резко сужены. Н. А. Синакевич (1959)
указывает, что хирургическому лечению подлежат больные с кишечной непроходимостью, обусловленной слипчивым перитонитом.
Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов может встречаться как проявление первичного туберкулеза, так и в сочетании с другими проявлениями первичного туберкулеза.
В возникновении мезаденитов большое значение имеет алиментарный путь заражения и лимфогематогенное распространение туберкулезной инфекции. При гистологическом исследовании пораженных лимфатических узлов можно обнаружить различные изменения — от туберкулезного бугорка до кавернозного распада.
Клиническая картина заболевания очень полиморфна и складывается из симптомов, обусловленных туберкулезной интоксикацией, нервнорефлекторных изменений со стороны моторики и секреции желудочно-кишечного тракта, а также местных изменений лимфатических узлов (гиперплазия, казеозный распад), покрывающей их брюшины.
Различают острый и хронический туберкулезный мезаденит.  Боли при остром туберкулезном мезадените могут быть весьма интенсивными и, в зависимости от поражения различных групп брыжеечных лимфатических узлов, симулировать клиническую картину острого аппендицита, острого панкреатита, прободной язвы желудка или реже кишечной непроходимости. В литературе описаны случаи, когда в связи с этим производили ошибочные операции (А. П. Лебедев, 1953- Н. А. Синакевич, 1959- Г. М. Казаков, 1959- Г. З. Асадов, 1959- А. Ф. Зверев, 1961- Jolenka, 1959, и др.). Н. Б. Щупак (1962) указывает на следующие симптомы, характерные для острого туберкулезного мезаденита: 1) болевой синдром чаще развивается исподволь на фоне предшествовавших явлений туберкулезной интоксикации (нарастающая слабость, потливость, плохой сон, головная боль и др.)- 2) брюшная стенка хотя и резко болезненная, но выраженного рефлекторного напряжения ее при пальпации не бывает- 3) симптом Щеткина — Блюмберга выражен слабо, и брюшная стенка принимает участие в акте дыхания- 4) вокруг пупка часто определяется болезненная зона — симптом Мэк-Фэндена- 5) боли в животе имеют неопределенный летучий характер- 6) при перемещении больного на левый бок болезненность смещается — симптом Клиина- 7) дисфункция кишечника в виде чередования поносов и запоров.
Следует сказать, что увеличенные лимфатические узлы могут быть причиной аппендицита. При дифференциальной диагностике необходимо исключить неспецифические мезадениты, возникающие после гриппа, ангины (Е. В. Миртовская, 1953- А.  Е. Аронин, 1958).

Н.  Б. Щупак (1962) выделяет четыре клинические формы хронического туберкулезного мезаденита: болевую, опухолевую, спаечную и свищевую. Возникающие боли могут симулировать аппендицит и хронический панкреатит. В некоторых случаях возможно развитие частичной кишечной непроходимости.
В диагнозе туберкулезного мезаденита, помимо указанных выше симптомов, большое значение имеет положительный мезентериальный симптом Штернберга, положительные туберкулиновые пробы, пальпаторно определяемые болезненные увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. При дифференциальной диагностике следует исключить другие заболевания, течение которых сопровождается увеличением лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфаденоз и др.). Для туберкулезного мезаденита характерно несоответствие между жалобами на сильные боли в животе и активным поведением больных в постели. В сомнительных случаях следует прибегать к двусторонней паранефральной блокаде, облегчающей состояние больных туберкулезным мезаденитом. Отмечается хороший лечебный эффект стрептомицина, фтивазида, ПАСК, тибона и в некоторых случаях — туберкулина. Хирургическое лечение при туберкулезном мезадените показано при кишечной непроходимости, не устраняемой терапевтическими мероприятиями, и при свищевой форме мезаденита.
Из различных поражений кишечника особый интерес для хирургов представляет туберкулезный илеотифлит. Подобного рода больные часто попадают на операционный стол с диагнозом «острого живота» и только после лапаротомии устанавливается туберкулезная природа заболевания.
Патологоанатомически различают язвенную, гипертрофическую, стенозирующую и язвенно-гипертрофическую формы туберкулезного илеотифлита. Течение заболевания часто осложняется ограниченным перитонитом, образованием массивных спаечных сращений. Прободение туберкулезных язв и кишечные кровотечения встречаются сравнительно редко. В большинстве случаев заболевание протекает хронически, с периодическими обострениями. Боли обычно локализуются в околопупочной и правой подвздошной областях, иногда симулируя картину острого аппендицита. З. З. Мирзоян (1958) отмечает следующие признаки туберкулезного илеотифлита: явления туберкулезной интоксикации, бледность кожных покровов, пальпаторно определяемая измененная слепая и подвздошная кишки, в более поздних стадиях заболевания — болезненное бугристое образование в илеоцекальной области, анемия, ускоренная РОЭ, положительная реакция кала на скрытую кровь, наличие в нем туберкулезных палочек и свободного воспалительного белка, повышенная туберкулиновая чувствительность. Большое
диагностическое значение имеет рентгенологический метод исследования кишечника.
Лечение: стрептомицин, фтивазид, ПАСК, витамины. Хирургическое вмешательство показано при полной кишечной непроходимости, большом количестве спаек или прободении туберкулезной язвы кишечника. Операция должна всегда сочетаться с ведением антибактериальных препаратов в брюшную полость, как во время операции, так и после нее, через тонкий дренаж.