Узелковый периартериит, симулирующий клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Это заболевание неясной этиологии известно в литературе как болезнь Куссмаулля — Майера. Большинство авторов рассматривают узелковый периартериит как инфекционно-аллергический процесс, в основе возникновения которого находится гиперергическая реакция организма и его сосудов на различного рода аллергены экзогенного и эндогенного характера. В настоящее время узелковый периартериит относят к группе коллагеновых болезней.
Обычно патологический процесс начинается со средней мышечной оболочки прекапилляров и мелких артерий с последующим развитием панартериита. Поражаются преимущественно сосуды висцеральных органов. Частота поражения сосудов органов брюшной полости, по литературным данным, следующая: желудок и кишечник — 30—60%, брыжейка — 24—41%, желчный пузырь— 13—20%, поджелудочная железа — 20—35%, червеобразный отросток—1%, почки — 75—80%, селезенка — 31% (И. Т. Теплов, 1941- Р. В. Волевич, 1960).
Наиболее характерными клиническими чертами узелкового периартериита являются полисистемность поражения и полиморфизм клинических проявлений. Клиническая картина разнообразна и многосимптомна в зависимости от стадии заболевания, локализации и распространенности патологического процесса. Особенно затруднительна диагностика, когда на первый план выступают симптомы поражения одного органа, как это часто бывает при абдоминальной форме узелкового периартериита. Начало болезни может быть острым и хроническим. Для типичной клинической картины заболевания характерно сочетание общих (недомогание, слабость, резкое похудание, повышенная температура тела, лейкоцитоз, эозинофилия, значительно ускоренная РОЭ, диспротеинемия) и местных симптомов, причем последняя группа симптомов обусловлена поражением сосудов определенных органов.
Р. В. Волевич (1960) указывает на следующие клинические особенности узелкового периартериита: а) последовательное или одновременное поражение различных органов в необычном сочетании- б) атипичность клинической картины в смысле отсутствия какого-нибудь единого классического стандарта- в) волнообразность течения: спонтанные ремиссий, внезапные обострения, катастрофические осложнения.
Среди клинических проявлений узелкового периартериита следует выделить поражения почек (гипертония, альбуминурия, гематурия, цилиндрурия, очаговый или диффузный нефрит с нарушениями функций почек), сердца (грудная жаба, инфаркт миокарда), легких (бронхиты, пневмонии), нервной системы (полиневриты, реже — органические поражения центральной нервной системы), поджелудочной железы (гипергликемия, глюкозурия).
В дифференциальной диагностике узелкового периартериита известное значение имеют исследования крови и мочи, функционального состояния почек (проба Зимницкого, остаточный азот крови) и белкового спектра крови (общий белок, альбумины, фракции глобулинов). Помимо этого, иногда появляются кожные изменения в виде подкожных узелков. В таких случаях большую помощь в диагнозе оказывает гистологическое исследование удаленных узелков.
В литературе имеются указания на то, что абдоминальный синдром при узелковом периартериите встречается довольно часто. Так, К. Т. Овнатанян с соавт. (1964) при анализе 1951 истории болезни больных узелковым периартериитом установил поражение сосудов различных органов брюшной полости в 92% случаев, причем у 21% больных диагностировался «острый живот».
Боли в животе носят самый разнообразный характер (схваткообразные, приступообразные, опоясывающие и т. п.- они бывают упорными, продолжительными и весьма интенсивными. Преимущественная локализация болей — в правой подвздошной области, подложечной области и правом подреберье, реже они бывают диффузными по всему животу. Помимо болевого синдрома, отмечаются диспептические нарушения, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, поносы, нередко кровянистый стул.
Тактика врача при абдоминальной форме узелкового периартериита сложна и ответственна. Известны случаи, когда узелковый периартериит симулировал острые хирургические заболевания органов брюшной полости, в связи с чем производилась неоправданная лапаротомия.
Поражение сосудов органов брюшной полости может симулировать картину прободной язвы желудка, острого аппендицита, острого холецистита, кишечной непроходимости или перитонита (И. Т. Теплов, 1941- Б. В. Сериков и Т. Т. Иванова, 1958- Р. В. Волевич, 1960, и др.).
По данным В. И. Попугаева (1964), из 75 больных с узелковым периартериитом, у которых была произведена лапаротомия, у 39 предполагался острый аппендицит, у 18 — перфорация язв желудочно-кишечного тракта и у 10 —острый холецистит.
Как указывает В. Е. Любомудров (1959), у 36 больных из этой группы оперативное вмешательство оказалось неоправданным, причем 8 из 10 больных, у которых была произведена холецистэктомия, вскоре умерли.
Под нашим наблюдением находилась больная Д., 38 лет, которая ранее дважды была оперирована по поводу острого холецистита и острого аппендицита. Оба диагноза не были подтверждены во время оперативных вмешательств. Между тем имеющиеся симптомы (похудание, гипертония, увеличение селезенки, очаговый нефрит, анемия и резко ускоренная РОЭ) давали возможность подумать о диагнозе узелкового периартериита.
С другой стороны, при узелковом периартериите могут возникнуть серьезные осложнения, требующие экстренного оперативного вмешательства. Эти катастрофы могут появиться внезапно или позднее на фоне подострого или хронического течения заболевания. Причиной этих осложнений являются остро наступающие сосудистые расстройства, вызывающие кровотечения, прободение язв желудка и кишечника, инфаркты внутренних органов. В литературе приводятся описания случаев возникновения при узелковом периартериите таких осложнений, как аппендицит (Р. В. Волевич, 1960), перфорация язв желудочно-кишечного тракта и развившийся затем перитонит (К. Т. Овнатанян с соавт., 1964, и др.).
Показания к оперативному лечению при узелковом периартериите разработаны недостаточно. Хирургические вмешательства, безусловно, показаны при желудочно-кишечных кровотечениях, угрожающих жизни больного, перфорации язв желудка или кишечника и перитоните. В случаях узелкового периартериита, протекающего с клинической картиной аппендицита и особенно холецистита, операция обоснована лишь при выраженной картине заболевания, когда промедление, по мнению хирурга, угрожает жизни больного. Холецистэктомию в этих случаях лучше заменить холецистостомией.
