Стенокардия, инфаркт миокарда, симулирующие клиническую картину острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
В настоящее время диагностика стенокардии или инфаркта миокарда при обычной клинической картине заболевания не является затруднительной. Однако далеко не редко встречаются атипичные формы начала стенокардии или инфаркта миокарда, которые распознаются не во всех случаях. Различают периферический, астматический, абдоминальный, безболевой и церебральный типы атипичных форм начала инфаркта миокарда.
Особенно ответственной является диагностика абдоминальной формы начала инфаркта миокарда, впервые описанной В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско (1910), так как нередко эти больные поступают в хирургические отделения, где подвергаются неоправданным, угрожающим жизни оперативным вмешательствам (Р. А. Лурия, 1940- П. Е. Лукомский, 1948- И. Е. Мацуев, 1950- П. Н. Маслов, 1953- Н. Б. Ситковский, 1958, Т. С. Антонова, 1959- Г. И. Богданович, 1959- М. П. Черенько, 1960- 3. В. Новицкая, 1960- Chambers, 1946- Hess, 1946- Seiller, Weiseel, 1947- Clavel и Lambert, 1954- Winter, 1948- Я. Нелюбович, 1961, и др.).
Частота абдоминальной формы инфаркта миокарда, по данным различных авторов, колеблется в пределах 2,7—5% случаев (М. И. Теодори, 1956- А. Г. Тетельбаум, 1960, и др.). Сложность диагностики состоит в том, что и при обычном течении инфаркта миокарда относительно часто бывает рвота и выраженный метеоризм, которые в сочетании с болевым синдромом в области живота могут симулировать острый панкреатит, кишечную непроходимость или другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
В. С. Карпышева (1959) в 52 из 506 случаев инфаркта миокарда обнаружила брюшные симптомы в виде эпигастральных болей или диспептических расстройств, связанных с нарушениями функций желудка и кишечника. Следует помнить о возможности развития в первые дни инфаркта миокарда острого расширения желудка (В. С. Карпышева, 1959- К. Ф. Власов, 1961, и др.).
Как известно, в патогенезе инфаркта миокарда ведущая роль принадлежит сочетанию следующих факторов: атеросклероз венечных сосудов, спазм их, функциональная перегрузка миокарда, ускорение процессов свертывания крови.
Развитие эпигастральных болей и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у больных инфарктом миокарда обусловлено вовлечением в патологический процесс перикарда и раздражением диафрагмальных и блуждающих нервов, а также солнечного сплетения, что в свою очередь вызывает рефлекторные изменения тонуса брюшных мышц, желудка и кишечника. Объясняя механизм развития абдоминальной формы инфаркта миокарда, нужно исходить из того, что:
а) болевые рецепторы имеются во всех внутренних органах-
б) в основе отраженных болей лежат иррадиация раздражения и рефлекторные механизмы-
в) болевые импульсы из сердца проводятся через симпатическую нервную систему и блуждающий нерв, вызывая чувствительные и двигательные расстройства со стороны брюшной стенки и органов брюшной полости (спазм мускулатуры желудочно- кишечного тракта, парез кишечника).
Как отмечают многие авторы, торакоабдоминальный синдром, во-первых, чаще всего развивается при инфаркте задней стенки миокарда и, во-вторых, у больных, ранее болевших язвенной болезнью или холециститом (Г. Я. Дехтярь, 1951, и др.).
При инфаркте миокарда может возникнуть генерализованный спазм сосудов органов брюшной полости, симулирующий картину «острого живота» с болевым синдромом (К. С. Миротворцева, 1957). С другой стороны, этот синдром может развиться вследствие тромбоэмболических процессов в мезентериальных сосудах, обусловленных теми же причинами, что инфаркт миокарда. Наконец, гемодинамические расстройства при инфаркте миокарда, вызывая увеличение печени и ухудшая кровоснабжение органов, могут явиться причиной возникновения некоторых симптомов острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Ниже приводится измененная и дополненная таблица Н. Н. Самарина (1952) основных дифференциально-диагностических симптомов инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (табл. 4).
Основными условиями распознавания абдоминального типа стенокардии или начала инфаркта миокарда являются хорошо собранный анамнез, тщательное сопоставление и анализ данных анамнеза, клинического, лабораторного и электрокардиографического методов исследования. Особенное значение приобретает правильная оценка полученных данных при диагностике абдоминального типа инфаркта миокарда у больных, имевших до того патологические изменения органов брюшной полости. В диагностике инфаркта миокарда, помимо тщательно собранного анамнеза, большую роль играет правильный анализ характера локализации болевых ощущений и иррадиации их, а также болеутоляющий эффект сосудорасширяющих препаратов. Одной из причин диагностических ошибок является недооценка наличия в анамнезе гипертонической болезни и приступов стенокардии.
Если клиническая картина «острого живота» вызывает какиелибо сомнения, особенно у лиц пожилого возраста, хирург должен прежде всего исключить острое сердечно-сосудистое заболевание. В таких случаях оправдана выжидательная тактика, так как при дальнейшем наблюдении появляются симптомы, характерные для инфаркта миокарда (типичная иррадиация болей, изменения со стороны сердца и др.). Правда, нужно проявлять осторожность и не переоценивать значение возрастною фактора. Так, с одной стороны, острые хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь место у лиц пожилого возраста, а у молодых людей возможно развитие инфаркта миокарда.
Приводим пример.
Больной У., 33 лет, был направлен в больницу с диагнозом «перфоративная язва желудка». Заболевание развилось остро с появления резких болей в эпигастральной области и рвоты. Тщательный опрос больного позволил установить, что в последние годы его периодически беспокоили боли в области сердца и иногда отмечалось повышение АД. Обращали на себя внимание следующие симптомы: тахипноэ (32 дыхания в 1 минуту), цианоз губ, тахикардия, экстрасистолия, АД 95/60 мм рт. ст., расширение границы сердца влево, глухие тоны, систолический шум на верхушке, единичные мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, язык влажный, чистый. При обследовании живота: выраженная диффузная болезненность в эпигастральной области, нерезкое напряжение мышц передней брюшной стенки, неотчетливым симптом Щеткина — Блюмберга, печеночная тупость сохранена.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний
Симптомы | Инфаркт миокарда, в том числе и абдоминальная форма | Острые хирургические заболевания органов брюшной полости |
Данные анамнеза | Приступы стенокардии, гипертоническая болезнь, атеросклероз | Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, хронический гастрит), желчного пузыря, червеобразного отростка или диспептические расстройства, перенесенные операции на органах брюшной полости (кишечная непроходимость) |
Начало заболевания | Острое. Часто предшествуют боли в области сердца, за грудиной. В ряде случаев диспептические расстройства возникают на фоне болей в области сердца или за грудиной | Острое. Исключением является обострение хронического воспалительного процесса в желчном пузыре и червеобразном отростке |
Болевой синдром | Эпигастральные боли часто иррадиируют кверху область сердца, за грудину, в левую лопатку, левую руку или в обе руки. Прием нитроглицерина и других сосудорасширяющих средств при стенокардии снимает боли | Подобной иррадиации болей не отмечается. Прием сосудорасширяющих средств боли не снимает |
Данные объективного исследования | Выражение страха на лице, цианоз губ, кончиков пальцев рук, ног- при развитии кардиогенного коллапса холодный пот. Беспокойство и излишняя подвижность больных. Стремление принять полусидячее положение при расстройствах кровообращения | Лицо может быть нормальным или иметь черты, свойственные лицу больного при перитоните. Больные обычно неподвижны |
Тахикардия. Пульс слабого наполнения. Часто возникают аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия). При нарушениях проводимости — брадикардия. Обычно отмечается понижение АД. | Учащение пульса, иногда урежение его |
Симптомы | Инфаркт миокарда, в том числе и абдоминальная форма | Острые хирургические заболевания органов брюшной полости |
Данные объективного исследования | Одышка. Расширение границ сердечной тупости. Необычная локальная пульсация в области сердца (аневризма?). Глухие сердечные тоны, эмбриокардия. Возможно появление шума трения перикарда, ритма галопа, сердечных аритмий, ранее невыслушиваемого систолического шума на верхушке сердца или по парастернальной линии. Застойные изменения в легких при левожелудочковой недостаточности. | Отсутствуют |
Болезненность от давления на живот не изменяется | Усиление болезненности от давления на пораженную область живота | |
Определяются зоны кожной гиперестезии в области сердца | Ясно выраженная кожная гиперестезия в области живота, соответствующей очагу поражения | |
Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено или отсутствует | Выраженное напряжение мышц брюшной стенки |
В процессе дальнейшего наблюдения удалось установить, что эпигастральные боли иррадиируют вверх в область сердца и грудины. Температура тела — 37,5°, лейкоцитоз — 11 200, РОЭ — 7 мм за 1 час, лейкоцитарная формула без особенностей.
Больной был обследован совместно хирургом и терапевтом, которые исключили острые хирургические заболевания органов брюшной полости и заподозрили инфаркт миокарда. На снятой тотчас ЭКГ выявлены очаговые изменения на задней стенке сердца.
Данный пример показывает, что диагноз «перфоративной язвы желудка» был поставлен ошибочно в результате плохо собранного анамнеза и пренебрежения к физикальному исследованию сердечно-сосудистой системы и легких.
Большое значение имеет электрокардиографический метод исследования. Однако, как указывает А. Г. Тетельбаум (I960), при использовании электрокардиографических данных для дифференциальной диагностики между абдоминальным типом инфаркта миокарда и синдромом «острого живота» необходима известная осторожность и учет следующих моментов:
- свежие очаговые изменения сердечной мышцы типа инфаркта миокарда, определяющиеся на электрокардиограмме, могут быть рефлекторного происхождения в связи с острым патологическим процессом в брюшной полости;
- обнаруженные на электрокардиограмме очаговые изменения могут быть и старыми, обусловленными ранее перенесенным инфарктом миокарда или кардиосклерозом, развившимся на почве гипертонической болезни;
- отрицательные данные электрокардиографии снижают вероятность инфаркта миокарда, но полностью его не исключают;
- электрокардиографические данные должны всегда рассматриваться в связи с анамнезом и клиникой заболевания.
В связи со сказанным большую ценность приобретают повторные электрокардиографические исследования. По-видимому, назрела необходимость в том, чтобы в приемных отделениях больниц была бы обеспечена возможность выполнения ЭКГ и срочного анализа электрокардиограмм.
Практическая ценность лабораторных методов исследования при дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости относительно небольшая. Так, изменения периферической крови, тах же как и температурная реакция, примерно одинаковые при этих заболеваниях (лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, положительная реакция на С-реактивный белок). Определенное диагностическое значение имеет повышение активности некоторых ферментов (трансаминаза, альдолаза и особенно фосфоркреатиназа) и динамика изменений со стороны лейкоцитов и РОЭ при инфаркте миокарда: вначале лейкоцитоз, который затем исчезает, уступая место ускоренной РОЭ. По данным А. П. Подоненко-Богдановой (1968), в начале развития инфаркта миокарда часто обнаруживается преходящая альбуминурия, которая не характерна для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
По А. Г. Тетельбауму (1960), абдоминальный тип инфаркта миокарда имеет различные клинические формы и может симулировать: а) прободную язву желудка- б) кишечную непроходимость- в) острый приступ холецистита- г) острый аппендицит- р) острый панкреатит. Кроме того, этот автор выделяет пищеводную форму начала инфаркта миокарда, характеризующуюся явлениями дисфагии.
Выше мы приводили пример, когда начало инфаркта миокарда симулировало клиническую картину прободной язвы желудка. Указания в анамнезе на приступы стенокардии, гипертоническую болезнь, нарушения мозгового кровообращения заставляют врача подумать о возможности абдоминального типа инфаркта миокарда. Однако следует не забывать и о том, что брюшная катастрофа может быть первым проявлением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Боли сжимающего характера, особенно иррадиирующие вверх в область сердца, грудины, плеча и лопатки, более характерны для инфаркта миокарда. В пользу этого также говорит несоответствие между интенсивностью болей и выраженностью явлений со стороны брюшной стенки. Решающее слово остается за электрокардиографическим методом исследования. Вместе с тем необходимо помнить о том, что течение инфаркта миокарда может осложниться прободной остро развившейся язвой желудка (О. М. Яблонская и И. П. Самков, 1964- В. Я. Корнев, 1965, и др.). В некоторых случаях абдоминальный тип инфаркта миокарда может у одного и того же больного проявляться в различных клинических вариантах, например, вначале симулируя острый холецистит, а затем перфоративную язву желудка (В. К. Видута, 1962).
У части больных вскоре после развития инфаркта миокарда развивается рефлекторный парез желудка и кишечника (рвота, метеоризм). В некоторых случаях именно этими признаками проявляется начало инфаркта миокарда. Нередко врачи у подобного рода больных ошибочно диагностируют кишечную непроходимость и даже подвергают их оперативному лечению (О. И. Глазова, 1956- В. Е. Незлин, 1961- С. И. Каменецкий и Я. С. Пешков, 1961, и др.). Подобной диагностической ошибки можно избежать, если правильно расценивать этот синдром, как парез кишечника, что в свою очередь привело бы врача к необходимости определить основное заболевание, явившееся причиной динамической кишечной непроходимости. Следует отметить, что нарушения функции желудка и кишечника у больных инфарктом миокарда обычно возникают на фоне предшествующих болей в области сердца или за грудиной.
Больной Е., 48 лет, поступил в больницу с диагнозом кишечной непроходимости. При поступлении больной жаловался на тупые боли разлитого характера по всему животу, тошноту, вздутие живота и отсутствие стула в течение 2 дней. Во время расспроса выяснилось, что на протяжении 3 лет периодически возникали загрудинные боли сжимающего характера, которые иногда сочетались с вышеупомянутыми проявлениями со стороны живота. Объективно: цианоз губ, одышка (частота дыхания 26 в. 1 минуту), пастозность голеней. Температура тела — 37,3°. Пульс — 98 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница сердца на 1 см влево от срединноключичной линии. Тоны сердца глухие, короткий систолический шум на верхушке. АД— 105/70 мм рт. ст. В нижних отделах легких единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Язык чистый, влажный. Живот вздут, болезненный при пальпации преимущественно в области элигастрия и тупого края печени, выступающего на 1 см из-под реберной дуги. Свободная асцитическая жидкость не определялась, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Хирург, принимавший больного, заподозрил наличие острого сердечного заболевания, протекающего с динамической кишечной непроходимостью. Вызванный для консультации терапевт диагностировал острый инфаркт миокарда, который нашел себе подтверждение на снятой электрокардиограмме.
В довольно редких случаях стенокардия и инфаркт миокарда могут начинаться с болей в правой подвздошной области, т. е. протекать под маской острого аппендицита. А. С. Ерухимов (1964) наблюдал больного инфарктом миокарда, у которого на фойе лечения антикоагулянтами возникли субсерозные гематомы слепой и восходящей кишки, симулировавшие клиническую картину острого аппендицита.
Болевой синдром в правой подвздошной области может быть обусловлен также спазмом или тромбоэмболическими процессами в брыжеечных сосудах. В отличие от острого аппендицита диагностическими критериями спазма мезентериальных сосудов («angina abdominalis») являются: пожилой возраст больных, наличие в анамнезе приступов стенокардии, гипертонической болезни, сочетание или чередование болей в животе с болями в области сердца, нерезко выраженная локальная болезненность в правой подвздошной области, диффузный характер ее по всему животу, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, отрицательный симптом Щеткина — Блюмберга и лечебный эффект нитроглицерина.
