Вопросы тактики - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Глава IV
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ «ОСТРОГО ЖИВОТА»
И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Мы не ставили перед собой цель освещать организационные вопросы, однако наш опыт позволяет нам утверждать, что наиболее рациональная помощь больным с клинической картиной «острого живота» и гастродуоденальными кровотечениями может быть оказана только в крупных специализированных центрах в составе многопрофильных больниц. При современном состоянии медицины невозможно себе представить, чтобы один врач-терапевт или хирург широкого профиля смог обеспечить высококвалифицированную помощь больным, страдающим различными заболеваниями. Только в крупных многопрофильных больницах можно обеспечить круглосуточное дежурство бригады врачей терапевта, хирурга, гинеколога, а также рентгентехника и лаборанта, что дает возможность не только произвести тщательное физикальное обследование больного, но и выполнить необходимый минимум специальных методов исследования, как рентгеноскопию и рентгенографию, ЭКГ, клиническое исследование крови, а также ряд биохимических исследований крови и мочи (сахар, остаточный азот, диастаза, протромбин, время свертывания крови, тромбоциты, билирубин), подчас необходимых для установления правильного диагноза.
Каждый диагноз в конечном итоге является дифференциальным диагнозом, т. е. взвешиванием каждого отдельного симптома, оценкой и дифференцированием его. Правильно сформулированный диагноз является синтезом умело собранного анамнеза, последовательного всестороннего клинического и лабораторно-инструментального обследования больного, правильной оценки полученных данных, итогом клинического мышления врача. Особенно ответственной является дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом «острого живота» или желудочно-кишечными кровотечениями. Однако именно в этом разделе патологии, являющейся так называемой пограничной областью внутренней медицины и хирургии, диагностические ошибки совершаются довольно часто. Так, например, Н. И. Бганцев (1958) обнаружил Морфологически неизмененные отростки у 143 из 334 больных, оперированных по поводу острого аппендицита.
Определенный интерес представляют попытки различных авторов выделить основные причины диагностических ошибок. Еще И. И. Греков, выступая на I Всеукраинском съезде хирургов, различал невольные ошибки, зависящие как от свойства болезни, так и несовершенства наших знаний и ошибки от несоблюдения правил клинического исследования больного. Р. Хегглин (1965) указывает на следующие факторы, чаще всего дающие повод к ошибочным диагнозам: а) незнание- б) недостаточное обследование больных и в) ошибки в суждении (недостаточное конструктивное мышление, установка на безошибочность своего диагноза, предвзятость мнения, нелогичность выводов, склонность к пессимизму или излишний оптимизм И др.).
По мнению И. В. Давыдовского (1941), следует различать субъективные и объективные причины диагностических ошибок.
В первую группу он включил такие факторы, как неполноценное обследование, недостаток знаний, легкость суждений- во вторую группу (объективных) причин — несовершенство наших знаний, излишнюю специализацию и трудность исследования.
С. С. Вайль (1961) к числу наиболее важных причин диагностических ошибок относит: 1) плохое собирание анамнеза и не вполне продуманное использование анамнестических данных- 2) недостаточное использование лабораторных, инструментальных и рентгенологических методов исследования, неправильное использование их результатов, недостаточно критическое отношение клиницистов к этим заключениям- 3) дефекты организации консультаций с другими специалистами- 4)длительное бессимптомное течение заболеваний- 5) тяжелое состояние больных, затрудняющее обследование их- 6) редкость заболевания или атипичное течение его- 7) неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больных- неумение использовать все эти данные применительно к особенностям течения болезни.

Одной из причин диагностических ошибок является то, что врачи, фиксируя свое внимание на местных симптомах со стороны живота, недооценивают общую симптоматологию и забывают о том, что так называемые местные симптомы могут быть проявлением какого-либо общего заболевания. Чтобы избежать подобных ошибочных диагнозов, врач должен тщательно собирать анамнез, полноценно исследовать состояние всех органов, широко использовать лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы исследования.
Существенную роль в диагностике играет внимательное отношение к каждой жалобе больного и полный, методически правильно собранный анамнез. Игнорирование этого правила часто является источником различных диагностических ошибок. Несомненно, что надо не только умело выслушать рассказ больного, но и искусно опросить его.
При собирании анамнеза необходимо уточнять характер начала заболевания, обращать внимание на последовательность появления новых симптомов и проверять соответствие анамнестических данных и результатов обследования больного. Особое внимание надо уделять последовательности развития таких грозных симптомов, как боли в области живота, рвота и желудочно-кишечные кровотечения. Собирая анамнез, врач должен выяснить профессию больного, установить, не было ли контакта с какими-либо вредными факторами внешней среды (промышленные и бытовые интоксикации, контакт с инфекционными больными), а также уточнить ранее перенесенные заболевания. Если же ввиду тяжелого состояния больного анамнез собрать невозможно, большое значение приобретают сведения из тех медицинских учреждений, под наблюдением которых находился данный больной.
Так, например, указания в анамнезе на приступы стенокардии у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью или приступы печеночной колики имеют ценность в дифференциальной диагностике абдоминальной формы инфаркта миокарда и острого холецистита. Или другой пример: в диагностике свинцовой колики большое значение имеют указания больного на контакт со свинцом в производственных или бытовых условиях. Известно, что некоторым заболеваниям свойствен продромальный период (инфекции, опоясывающий лишай), а другие заболевания возникают вскоре после приема недоброкачественной пищи (пищевая интоксикация).
Ф. Г. Углов (1959) указывает, что при заболеваниях органов грудной клетки патологические явления начинаются с резких болей (стенокардия, инфаркт миокарда) или с высокой температуры тела и озноба (пневмония), в то время как при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости абдоминальный синдром чаще всего начинается без озноба, высокой температуры тела и притом более постепенно (исключение составляет прободная язва желудка).
Анализ большого числа наблюдений убедил нас в том, что врачи поликлиник и скорой помощи нередко направляют больных в стационарные лечебные заведения с диагнозом «острый живот», не проводя дифференциальной диагностики между терапевтическими и хирургическими заболеваниями, протекающими с абдоминальным синдромом. Во многих случаях не делается попытка диагностировать те заболевания (прободная язва желудка, острый холецистит и др.), которые являются причиной развития клинической картины острого живота. Видимо, это объясняется тем, что врачи плохо собирают анамнез и не проводят полного обследования больных, полагая, что диагноз «острый живот» достаточен для обоснования направления больного в стационар. Та же картина наблюдается и в распознавании желудочно-кишечных кровотечений.
К большому сожалению, диагностические ошибки подобного рода часто совершают и хирурги, осматривающие больных в приемных отделениях больниц. Во избежание этого все хирурги должны знать симптоматологию заболеваний нервной системы, внутренних органов и инфекционных болезней, могущих симулировать острые хирургические заболевания брюшной полости, а также постоянно помнить о том, что обследование больных должно быть всесторонним и систематическим. Детальное и неторопливое обследование больных включает в себя осмотр кожи, видимых слизистых, грудной клетки, живота, исследования пульса и АД, перкуссию и аускультацию сердца и легких, детальное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация) органов брюшной полости, а также исследования нервной системы (зрачки, менингеальные симптомы, объем движений и тонус мышц конечностей, сухожильные и брюшные рефлексы и др.).
Именно полноценное исследование состояния всех физиологических систем, а не только осмотр живота, дает возможность избежать диагностических ошибок. Так, например, цианоз губ, румянец на щеке, частое дыхание с раздуванием крыльев носа характерны для крупозной пневмонии- различные кожные высыпания— для брюшного тифа, опоясывающего лишая, порфириновой болезни и др. Трудно переоценить диагностическое значение картины языка при инфекционных заболеваниях и перитоните. Данные перкуссии и аускультации легких дают возможность исключить или подтвердить диагноз пневмонии или плеврита, являющихся причиной абдоминального синдрома. Характерное положение больного (запрокинутая назад и ушедшая в подушку голова, согнутые колени) и менингеальные симптомы позволяют подумать о менингите, а симптомы нейросифилиса (неравномерные узкие зрачки, симптом Аргайл — Робертсона и др.) диагностировать табетические кризы.
Определенную роль в дифференциальной диагностике играет правильная оценка так называемых «местных» симптомов при «остром животе»: характер болей, локализация и иррадиация их. Например, Ф. Г. Углов (1959) указывает, что для торакоабдоминального синдрома характерны тупые разлитые боли с преимущественной локализацией в нижней части грудной клетки и верхних отделах живота- кожа и мышцы живота более чувствительны к пальпации, чем при абдоминальном синдроме, а глубокое давление брюшной стенки не усиливает болей. Обычно при торакоабдоминальном синдроме симптом Щеткина — Блюмберга менее выражен по сравнению с резким напряжением брюшной стенки. Местоположение наибольшей болезненности является показателем поражения того или иного органа, находящегося в этой области. При заболеваниях того или иного внутреннего органа отмечаются зоны гиперальгезии участков кожи и мышц, которые связаны с тем чувствительным центром спинного мозга, что и заболевший орган.
Одной из причин диагностических ошибок является неиспользование врачом всех методов диагностики, в том числе лабораторных и инструментальных методов исследований. В ряде случаев они имеют решающее значение в дифференциальной диагностике терапевтических и хирургических заболеваний. Например, рентгенологическое исследование позволяет диагностировать центральную пневмонию, не определяемую обычными клиническими методами, а электрокардиография — инфаркт миокарда. Известна диагностическая ценность таких серологических реакций, как реакции Видаля и Вейль — Феликса при брюшном и сыпном тифе, или исследование крови на плазмодий малярии и др.
Однако оценка результатов этих дополнительных методов исследования требует известной осторожности, и решающая роль в определении диагноза принадлежит клиническим проявлениям заболевания. Например, электрокардиографические проявления коронарной недостаточности с очаговыми изменениями сердечной мышцы регистрируются не только при инфаркте миокарда, но могут быть рефлекторно обусловлены такими заболеваниями, как острый холецистит или острый панкреатит. Другим примером являются альбуминурия и гематурия, которые обнаруживаются не только при заболеваниях почек, но и при ретроцекальном аппендиците, остром панкреатите и кишечной непроходимости.
Одной из причин диагностических ошибок является увлечение сложными лабораторно-инструментальными методами исследования и игнорирование обычных методов клинического исследования больных. И. И. Греков в своем докладе на I Всеукраинском съезде хирургов говорил: «Нельзя перегибать палку- надо чтобы клиника и лаборатория шли рядом, развиваясь не в ущерб, а на пользу друг другу — тогда будет гармония, а мы будем иметь научно вооруженных и в то же время искусных клиницистов».
Данные лабораторно-инструментальных исследований должны всегда сопоставляться с клиникой заболевания и не противопоставляться ей. Конечно, объем лабораторно-инструментальных исследований должен определяться в каждом конкретном случае четко продуманным планом исследования. Именно целенаправленно проведенное исследование может сыграть решающую роль в постановке диагноза, как например, рентгенологическое исследование при заболеваниях легких, исследования тромбоцитов при болезни Верльгофа, диастазы при острых панкреатитах или остаточного азота при уремии.
Анализ случаев диагностических ошибок убеждает нас в том, что иногда причинами их является неполное использование возможностей лабораторных методов исследований. Вряд ли можно ограничиваться только подсчетом количества лейкоцитов и определением РОЭ без анализа состава красной крови и лейкоцитарной формулы у больных с клинической картиной «острого живота», так же, как в случаях с неясной природой желудочно-кишечных кровотечений следует производить подробное исследование всех показателей свертывающей и антисвертывающей системы крови. Наконец, большое диагностическое значение имеют повторные лабораторные исследования, дающие возможность судить о динамике патологического процесса.
Завершающим этапом врачебных действий является вдумчивая оценка полученных данных, тщательно проведенная дифференциальная диагностика и логичное диагностическое заключение. Необходимыми условиями для сложного процесса клинического мышления врача служат знание ведущих симптомов и синдромов различных заболеваний, наличие определенных клинических навыков, достаточное внимание и углубленное обследование больных.
Среди различных причин, способствующих неправильной диагностике, заслуживают внимания следующие:

Видео: Лазерная хирургия. Как проводится лечение

1. Невнимательность врача.
2. Неиспользование всех методов исследования.
3. Недостаточный учет и анализ всех симптомов.
4. Неправильное объяснение полученных данных исследования.
5. Неполно, по стандарту проведенная дифференциальная диагностика.
6. Предвзятое мнение врача.

Однако довольно часто положение даже опытного врача является очень сложным. Большие диагностические затруднения возникают при атипичном течении ряда заболеваний (абдоминальная форма инфаркта миокарда, ретроцекальный аппендицит, желудочно-кишечные кровотечения при инфаркте миокарда) или при наличии двух и более заболеваний (инфаркт миокарда и кровоточащая язва желудка или хроническая недостаточность кровообращения и аппендицит). Особенно коварно протекают острые хирургические заболевания органов брюшной полости у лиц пожилого возраста. Течение острого аппендицита или острого холецистита у них характеризуется стертой клинической картиной, недостаточно выраженными местными и общими симптомами заболевания (К. И. Мышкин и Л. И. Скатин, 1961- Е. И. Дымникова, 1962, и др.).
В ряде случаев возникают диагностические затруднения в связи с ненормальным положением пораженного органа (атипичное расположение червеобразного отростка) или когда в болезненный процесс одновременно вовлекаются несколько, обычно расположенных рядом, органов. Так, например, воспалительно измененный червеобразный отросток, расположенный в тазу, может симулировать клинику гинекологических заболеваний или поражения мочевыводящих путей. Известно, что часто при желчнокаменной болезни отмечается патология со стороны поджелудочной железы. Иногда диагностические ошибки возникают из-за близкого соседства ряда органов, когда нелегко установить, какой из смежных органов поражен болезненным процессом.
Особенно сложной и ответственной является тактика хирурга и терапевта в неясных случаях «острого живота» и желудочно-кишечных кровотечений. Как уже указывалось, различные терапевтические заболевания могут симулировать клиническую картину «острого живота». Однако при определенных обстоятельствах эти же заболевания могут вызвать различные тяжелые осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Например, узелковый периартериит может вызвать функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта или явиться причиной образования язв с последующей перфорацией их в брюшную полость. Или другой пример: глисты довольно часто симулируют клинику тех или иных хирургических заболеваний органов брюшной полости, вместе с тем они же могут быть причиной обтурационной кишечной непроходимости. С другой стороны, некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости (панкреатит) нередко вначале протекают под маской заболеваний системы кровообращения.
Нам представляется, что тактику врача при дифференциальной диагностике синдрома «острого живота» можно кратко сформулировать словами Г. Мондора (1939): «Если врач вызывается к больному, у которого имеются боли в животе, или рвота, или лихорадка., то он должен убедиться в том: 1) что у больного имеется местное поражение- 2) что оно локализуется именно в брюшной полости- 3) что только хирургическое вмешательство может дать надежные результаты».
В случаях с неотчетливой картиной «острого живота», особенно если причины абдоминального синдрома остаются невыясненными, выжидательная тактика вполне оправдана. Однако в этой ситуации для исключения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости целесообразно использовать метод диагностической абдоминальной пункции. Наличие экссудата в брюшной полости, установленное посредством этого метода, диктует необходимость лапаротомии. Больной должен быть подвергнут повторному всестороннему обследованию, в том числе при помощи дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования. Повторный осмотр больных и дальнейшее наблюдение за ними должны осуществляться совместно хирургом и терапевтом с привлечением по мере необходимости врачей других специальностей (гинеколог, невропатолог, инфекционист).
Хочется подчеркнуть, с нашей точки зрения, важное обстоятельство, что формой привлечения других специалистов должна быть не переписка между консультантами в историях болезни, а совместное обследование с последующим обсуждением диагноза и врачебной тактики. В процессе дальнейшего наблюдения за больным, во-первых, появляется возможность уточнить в анамнезе обстоятельства, предшествовавшие развитию заболевания, и произвести ряд дополнительных исследований и, во- вторых, проследить в динамике развитие патологического процесса. Вместе с тем не следует выжидать появления всех симптомов, характерных для тех или иных заболеваний, а необходимо умело оценить ведущие признаки болезни, которые могут сыграть решающую роль в правильной диагностике. По-видимому, здесь уместно вспомнить старое правило, гласящее, что «симптомы должны не подсчитываться, а взвешиваться». Все больные с неясной клинической картиной «острого живота», так же как и желудочно-кишечными кровотечениями, должны находиться в хирургических отделениях, где всегда будет возможно прибегнуть к экстренному хирургическому вмешательству.
Представляется целесообразным отдельно обсудить вопрос о показаниях к консервативному и хирургическому лечению желудочно-кишечных кровотечений. Лечение любого заболевания должно строиться на патогенетической основе. Это положение остается незыблемым и для заболеваний, проявляющихся кровотечениями из желудочно-кишечного тракта, особенно для тех, которые развиваются в связи с нарушениями определенных компонентов, участвующих в процессах физиологического гемостаза. В этих случаях восполнение недостающих факторов или нейтрализация активности избыточных факторов, например гепарина или гепариноподобных веществ, является основным принципом лечения.
Консервативное лечение не следует противопоставлять хирургическому, оно должно начинаться сразу же, как только будет установлен сам факт желудочно-кишечного кровотечения, независимо от того, будут ли в дальнейшем определены показания к оперативному лечению или можно будет ограничиться консервативными мероприятиями.
Показания к консервативному лечению как основному виду терапии имеются тогда, когда:

1. причиной кровотечения являются геморрагический диатез, васкулит, атеросклероз и другие заболевания, при которых в связи с механизмом развития источник кровотечения не строго локализован или не установлен, а поэтому операция не может принести пользы;
2. кровотечение связано с нарушением физиологических механизмов гемостаза и еще больше усилится во время операции;
3. тяжелое основное заболевание, послужившее причиной кровотечения (неоперабельный рак, тяжелые формы лейкозов и пр.), не позволяет надеяться на эффективность операции;
4. тяжелое состояние больного обусловлено не столько кровопотерей, сколько интеркуррентными заболеваниями (атеросклероз или порок сердца с расстройством кровообращения, параличи, кардиопульмональная недостаточность, азотемия и др.);
5. гастродуоденальное кровотечение, возникшее у детей или лиц до двадцатилетнего возраста, хорошо поддается воздействию терапевтических средств и не угрожает жизни больного;
6. больной категорически отказывается от операции.

Терапевтические мероприятия при консервативных методах лечения можно разделить на две группы:
а)  связанные с местным воздействием на источник кровотечения-
б)  связанные с воздействием на физиологическую систему гемостаза.
К сожалению, такие средства местной остановки кровотечения, как тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, тромбопластин, коагулен, виванолл, гемостол, тромбин в сочетании с фибриногеном, широко применяемые в хирургической практике, еще не нашли широкого применения при желудочно-кишечных кровотечениях. Покой, холод на живот и диета Мейленграхта — вот, пожалуй, и все, что условно можно считать факторами местного воздействия на источник кровотечения. Правда, за последнее время в литературе появились сообщения об использовании тромбина, гемостатической губки и биологического антисептического тампона при желудочных и пищеводных кровотечениях (Н. М. Александров, 1957). Методика местного охлаждения желудка с целью остановки гастродуоденального кровотечения впервые была применена в 1958 г. Wagensteen. Б. А. Петров с соавт. (1966) рекомендует локальную гипотермию у тяжелобольных с длительным периодом кровотечения (от 3 до 10 дней), когда обычные консервативные методы не являются достаточно эффективными. Летальность при этом, по данным различных авторов, достигает 40—78%. Ф. Н. Ромашов и соавт. (1968) полагают, что локальная гипотермия желудка может быть использована у крайне тяжелых больных с резким нарушением функций сердца, почек и печени. После остановки кровотечения и улучшения общего состояния эти больные мо гут быть оперированы.
К факторам общего воздействия на организм и его свертывающую систему прежде всего относится возмещение объема потерянной крови. Перед врачом при этом встают два вопроса: чем восполнить кровопотерю и в каком объеме? Указанные вопросы решаются в зависимости от тяжести, причины и механизма кровотечения, а также наличия в распоряжении врача лекарственных средств.
Если нет противопоказаний к введению крови, то кровопотерю желательно восполнить переливанием свежей донорской крови в объеме «капля за каплю» или даже в несколько большем. Если свежей донорской крови нет, переливают консервированную кровь, а при ее отсутствии используют кровезаменители, особенно нативную плазму, лактатную плазму и пр.
Прямое переливание свежей цельной крови и вливание нативной плазмы являются лучшими средствами лечения желудочно-кишечных кровотечений. В свежей крови и нативной плазме находятся все факторы свертывающей системы крови.
В консервированной крови активность многих факторов (I, V и VIII) заметно снижается, что следует учитывать при ее применении. По мнению А. Г. Караванова и М. А. Уманского (1966), целесообразность применения консервированной крови свыше 10 дней хранения с целью воздействия на гемостаз вызывает большие сомнения.
Следует иметь в виду, что чрезмерно большие количества кровезаменителей могут вызвать существенные сдвиги в белковом и электролитном составе крови, уменьшить концентрацию факторов свертывания крови и усугубить анемию. Поэтому после остановки кровотечения следует позаботиться о восстановлении нормального состава крови путем дополнительного введения форменных элементов (эритро- или тромбоцитарной массы), белковых препаратов и пр.

Видео: Почему медицина не может вылечить панкреатит и холецистит. Александр Огулов