Медикаментозные средства, группы выбора - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Медикаментозные средства выбираются прежде всего в зависимости от причины и механизма кровотечения. Их можно разделить на следующие группы:
А. Средства, применяемые при нарушениях сосудистого компонента гемостаза:
- Хлористый кальций и глюконат кальция показаны при всех видах кровотечения. Механизм их гемостатического действия следующий: а) принимают участие почти во всех фазах процесса свертывания крови- б) понижают проницаемость сосудистых стенок- в) повышают тонус и сократительную способность периферических сосудов- г) обладают антиаллергическим и противовоспалительным действием- д) повышают тонус симпатической нервной системы и выделение надпочечниками адреналина.
Способ применения: внутривенно в виде 10% раствора в количестве 10 мл. Глюконат кальция, кроме того, можно применять подкожно и внутримышечно.
- Аскорбиновая кислота. Механизм ее гемостатического действия: а) понижает проницаемость капилляров- б) повышает уровень протромбина- в) стимулирует образование стероидных гормонов.
Аскорбиновая кислота показана при кровотечениях, связанных с повышением проницаемости капилляров, нарушением ранних фаз свертываемости крови, обусловленных поражением печени (острые и хронические гепатиты, циррозы печени, капилляротоксикоз и другие васкулиты, болезнь Верльгофа, уремия, передозировка антикоагулянтов).
Способ применения: внутривенно в дозе до 0,5—0,6 г в сутки.
- Витамин Р и рутин имеют следующий механизм гемостатического действия: а) являются синергистом витамина С- б) уменьшают ломкость и проницаемость капилляров, подавляют активность гиалуронидазы.
Препараты показаны при кровотечениях, вызванных повышенной проницаемостью сосудов (капилляротоксикоз, лучевая болезнь, тромбопения, при кровотечениях, обусловленных передозировкой антикоагулянтов).
Способ применения: внутрь в порошке, таблетках или драже по 0,1 г 3 раза в день. Хорошо сочетается с приемом аскорбиновой кислоты.
- Глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) имеют следующий механизм гемостатического действия:
а) уменьшают проницаемость капилляров- б) оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, подавляя иммунологическую реактивность- в) стимулируют процесс свертывания крови.
Глюкокортикоиды показаны: а) при геморрагических диатезах аллергической природы (капилляротоксикоз, коллагенозы, ревматизм)-
б) тромбоцитопенических кровотечениях- в) кровотечениях, связанных с повышенной фибринолитической активностью.
Суточные дозы: кортизон — до 300 мг, гидрокортизон — до 200 мг, преднизолон — до 60 мг, триамцинолон — до 10 мгу дексаметазон — до 6 мг.
- Антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, пипольфен, супрастин). Механизм гемостатического действия этой группы препаратов: понижение повышенной проницаемости сосудистых стенок, связанной с избыточным образованием в организме гистамина- уменьшают гипотензивное действие гистамина.
Показания к применению антигистаминных препаратов кровотечения, обусловленные действием гистамина на сосудистые стенки (ожоговая болезнь, лучевая болезнь, отморожения, аллергические реакции, в частности капилляротоксикоз, системные васкулиты и пр.).
Способы применения разнообразны: внутрь в таблетках или порошках- внутримышечно или внутривенно в растворах. Применяются следующие дозы: дипразин (пипольфен): внутрь 0,025 г 2—3 раза, внутримышечно 2,5% раствор 1—2 мл внутривенно 0,5% раствор 5—10 мл или 2,5% раствор 2 мл.
Димедрол: внутрь 0,05 г 2—3 раза- внутримышечно 1% раствор 0,5 мл в/в 0,5 г на физиологическом растворе.
Супрастин: внутрь 0,025 г 2—3 раза- внутримышечно 2% раствор 1 —2 мл внутривенно 2% раствор 1—2 мл.
Б. Средства, применяемые при нарушениях тромбоцитарного компонента гемостаза:
- Тромбоцитарные взвеси (плазма, масса), обладающие следующим механизмом гемостатического действия: а) повышение концентрации тромбоцитов в крови- б) повышение тромбопластической активности плазмы и уровня потребления протромбина- в) снижение гепариновой активности- г) повышение уровня серотонина, что благоприятно влияет на свертывающую систему крови- д) повышение резистентности сосудистой стенки.
Показания к применению взвесей: кровотечения, обусловленные тромбоцитопениями, снижением тромбопластической активности и уровня протромбина (болезнь Верльгофа, симптоматические тромбопении и тромбопатии и пр.).
Способ применения: внутривенно, не реже одного раза в 2—3 дня, в количестве 150—200 мл.
- Гемофобин — гемостатический препарат, содержащий большое количество пектиновых веществ.
Гемостатическое действие связано с присутствием пектинов, благодаря чему гемофобин повышает активность склеивания тромбоцитов.
Способ применения: внутривенно или внутримышечно 1,5% — 5—10 мл несколько раз в день.
В. Средства, применяемые при нарушениях свертывающей системы:
- Антигемофильная плазма. Механизм гемостатического действия обусловлен тем, что вводимый с плазмой антигемофилический глобулин (фактор VIII) принимает участие в образовании тромбопластина, а это повышает процесс свертывания крови. Кроме того, антигемофилическая плазма содержит IX и X факторы свертывания крови.
Антигемофильная плазма показана при всех формах гемофилий, при кровотечениях, связанных с передозировкой антикоагулянтов кумаринового ряда и недостатком витамина К.
Способ применения: в зависимости от степени кровопотери переливают от 100 до 400 мл 3—4 раза в сутки под контролем свертывающей системы.
- Витамин К (викасол), который, оказывая свое действие через печень, принимает участие в синтезе протромбина и других факторов свертывания (тромботропин, Кристман-фактор, факторы VII и X и пр.).
Викасол показан в случаях повышенной кровоточивости, связанных с пониженным содержанием в крови протромбина, и при многих других формах патологии (язвенные кровотечения, лучевая болезнь, геморроидальные кровотечения и пр.).
Способ применения: внутримышечно или внутривенно 1% 1 мл один или два раза в сутки.
- Хлористый натрий (гипертонические растворы). Механизм гемостатического действия: стимулирует образование тромбопластинов вследствие кровяного разрушения эритроцитов и тканевого — вследствие усиления тока жидкости из тканей в кровяное русло.
Показан при самых разнообразных геморрагиях, когда необходимо повысить активность свертывающей системы.
Способ применения: внутривенно 10—20% раствор по 10—20 мл.
- Фибриноген, взаимодействуя с ферментом тромбином, переходит в нерастворимый фибрин. Образующийся сгусток закупоривает кровеносный сосуд.
Показания к применению: кровотечения, обусловленные а- и гипофибриногенемией (врожденные, приобретенные состояния, острый фибринолиз), кровотечения у больных гемофилией (форма А). Способ применения: препарат растворяется в стерильной бидистиллированной воде (150 мл) и вводится внутривенно с соблюдением условий, принятых для переливаний крови и кровезаменителей- средняя суточная доза — 3—4 г фибриногена.
Г. Средства, применяемые при увеличении активности антисвертывающей системы.
Прежде всего речь идет о кровотечениях, обусловленных применением антикоагулянтов, особенно гепарина, и усилением фибринолитической активности:
- Ингибиторы гепарина, из которых чаще всего применяются: протаминсульфат (внутривенно 5 мл 1% раствора- дозу можно повторить через 15— 30 минут под контролем времени свертывания)- полибрен (доза 1 : 1 по отношению к гепарину) и толуидиновый синий (доза 6—8 мг/кг, вводить медленно).
- Ингибиторы фибринолизина: аминокапроновая кислота (внутривенно 5% раствор 100 мл), при необходимости можно повторить введение через 4 часа. При остром фибринолизе необходимо дополнительно вводить фибриноген — 1—5 г.
Антифибринолитический препарат Киевского института гематологии и переливания крови (А. Г. Караванов). Препарат предназначен для внутривенного введения (содержимое флакона — 15,5—16,5 г сухого вещества) растворяется в 75—150 мл дистиллированной воды или физиологического раствора.
Показания к оперативному лечению. Выбор метода лечения больных с профузными желудочными кровотечениями является одним из наиболее спорных вопросов неотложной хирургии. Основная трудность заключается в ранней диагностике источника кровотечения, который нередко трудно установить. В этой связи Пленум правления Всесоюзного общества хирургов в ноябре 1966 г., где вопрос о гастродуоденальных кровотечениях был основным в повестке дня, рекомендовал начинать остановку кровотечения консервативными средствами.
Последние должны включить в себя создание полного покоя больному, охлаждение эпигастральной области пузырем со льдом, голод в течение первых суток с переходом в дальнейшем на диету Мейленграхта, внутривенное капельное переливание 250—500 мл свежеконсервированной крови, плазмы, а также введение средств, усиливающих свертывание крови (хлористый кальций, викасол, аминокапроновая кислота). При подозрении на кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии следует внутривенно капельным методом ввести 9—12 ЕД питуитрина в 250 мл 5% раствора глюкозы, что способствует снижению портального давления.
В тех случаях, когда кровотечение удается остановить консервативными средствами, через 8—14 дней больных необходимо подвергнуть тщательному обследованию для выявления источника кровотечения. Дальнейшая тактика определяется диагнозом, установленным в результате обследования.
Если источниками кровотечения были язва желудка или двенадцатиперстной кишки, необходимо оперативное вмешательство, которое при согласии больного на операцию и отсутствии противопоказаний к ней должно быть выполнено после соответствующей подготовки в плановом порядке.
Методом выбора при хирургическом лечении гастродуоденальных язв является высокая резекция желудка. Однако, учитывая, что удаление большей части желудка резко нарушает пищеварение и обмен веществ, ряд хирургов считают возможным при язвах двенадцатиперстной кишки и язвах пилороантральной зоны желудка у молодых людей производить операции меньшего масштаба: экономную резекцию желудка в сочетании с двусторонней поддиафрагмальной ваготомией, рекомендуют ромбовидное продольное иссечение кровоточащей язвы в пределах здоровых тканей, включающее рассечение пилорического жома с последующим ушиванием образовавшегося дефекта в поперечном направлении, дополненное двусторонней поддиафрагмальной ваготомией.
Больные, у которых причиной желудочного кровотечения оказался рак желудка, должны быть также оперированы, если есть малейшая возможность произвести резекцию желудка или гастрэктомию. В ряде случаев выполняется паллиативная резекция, как мера профилактики повторного кровотечения. При явных признаках отдаленного метастазирования (надключичные узлы, асцит, плеврит, резко увеличенная бугристая печень, желтуха) и трудностях мобилизации желудка операция не показана.
Больные с желудочными кровотечениями, вызванными некротической язвой анастомоза или изъязвлением доброкачественных опухолей желудка, дивертикулов, слизистой желудка при диафрагмальной грыже, должны быть оперированы после соответствующей подготовки. Объем и характер оперативного вмешательства определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Больные с кровотечением в связи с атеросклерозом, геморрагическим гастритом и заболеваниями крови оперативному лечению не подлежат.
Наиболее трудно определить тактику по отношению к больным с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии. Целесообразно придерживаться строго индивидуального подхода. Большинство этих больных длительное время лечатся консервативно, но повторные кровотечения могут потребовать оперативного вмешательства, состоящего в создании портокавальных сосудистых или органных анастомозов. Подобные операции осуществляются после длительной целенаправленной предоперационной подготовки, лучше всего в специализированных отделениях.
К сожалению, далеко не у всех больных с гастродуоденальными кровотечениями последние удается остановить консервативными средствами. Прогрессирующее снижение гемоглобина и числа эритроцитов, стойкое низкое артериальное давление или снижение его после временного подъема, повторные рвоты свежей или измененной кровью, обильный жидкий черный стул являются явными признаками продолжающегося кровотечения. В таких случаях целесообразно произвести срочное рентгенологическое исследование на высоте кровотечения, которое позволяет у 3/4 больных установить его источник (Б. А. Петров с соавт., 1966- А. П. Мирзаев, 1966- Ф. Н. Ромашов с соавт., 1968). Рентгенологическое исследование больных с гастродуоденальными кровотечениями должно производиться в положении лежа на трахоскопе в различных положениях, без пальпации. Одновременно все должно быть подготовлено для проведения немедленной операции, так как возможно усиление кровотечения в момент исследования. Рентгенологическое выявление язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является прямым показанием к экстренной операции.
У больных с варикознорасширенными венами пищевода и желудка проводят консервативное лечение, включая сдавление вен пищевода зондом типа Блекмора. При отсутствии в течение нескольких часов эффекта от консервативной терапии следует решать вопрос об оперативном вмешательстве. Наиболее оправданной операцией у подобных больных является гастротомия с перевязкой вен пищевода и желудка через покрывающую их слизистую оболочку (Б. В. Петровский и М. Д. Пациора, 1968- Ф. Г. Углов и Н. У. Усманова, 1967).
В случаях, когда при рентгенологическом исследовании источников кровотечения установить не удалось, а исключить язвенную его природу не представляется возможным, показана срочная диагностическая лапаротомия, включающая в сомнительных случаях широкую гастротомию и дуоденотомию. Выявленная патология определяет дальнейшую тактику хирурга.
