Хронические гепатиты и циррозы печени - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Хронический гепатит сравнительно редко сопровождается портальным застоем и тем более кровотечением из расширенных вен пищевода. Причиной кровотечений, в том числе и из желудочно-кишечного тракта, у больных хроническим гепатитом может быть геморрагический синдром, свойственный заболеваниям печени вообще.
Повышенная кровоточивость наблюдается и при острых гепатитах. В основе этих кровотечений ведущее значение принадлежит расстройству процесса свертывания крови. Мы наблюдали больную острым паренхиматозным гепатитом, у которой на высоте болезни отмечались обильные маточные кровотечения, повторные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, а также обширные подкожные геморрагии.
Несомненно, наиболее частой причиной обильных кровотечений из группы заболеваний, сопровождающихся портальной гипертензией, является цирроз печени, особенно атрофический и так называемый спленомегалический (болезнь Банти). Кровотечение обычно связано с разрывом варикозных вен пищевода или желудка- определенную роль играют и изменения в свертывающей системе крови (понижение протромбина, уменьшение количества тромбоцитов, недостаток фибриногена, нарушение всасывания витамина К).
По данным Brick и Palmer (1953), почти у 2/3 больных циррозом печени выявляются варикознорасширенные вены, а массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта отмечены в 39,3% случаев.
Известно, что после обильных кровотечений видимые до того варикозные узлы временно могут исчезнуть. Их исчезновение иногда наблюдается и без кровотечений, что связано, по-видимому, с улучшением кровообращения в печени, обусловленным стиханием обострения патологического процесса. Непосредственной причиной кровотечения иногда является физическое напряжение, прием грубой пищи, катар дыхательных путей.
У больных циррозом печени, как и при хронических гепатитах, очень часто отмечается кровотечение из носа, порой весьма обильное и даже смертельное (И. Мадьяр, 1962). При заглатывании крови и последующей рвоте эти кровотечения ошибочно могут быть приняты за желудочные.
Варикозные кровотечения у больных циррозом печени протекают весьма тяжело. Прежде всего они бывают очень обильными. Иногда уже первое кровотечение оказывается смертельным. Смерть наступает от обильной кровопотери (острое малокровие и сердечно-сосудистая слабость) или в связи с последующим развитием печеночной комы (усиление желтухи, увеличение асцита и другие признаки печеночной декомпенсации).
По данным Ask-Upmark и Moulun (1959), в 32 случаях из 50 кома была вызвана желудочно-кишечным кровотечением. Интересно, что причиной кровотечений в 22 случаях был разрыв варикозных узлов, в 5 — пептическая язва желудка и еще в 5 — геморрагический диатез.
Случаи кровотечений у больных, перенесших острый гепатит (желтуха в анамнезе) или страдающих хроническим гепатитом, не представляют больших диагностических трудностей. Конечно, заболевание печени не исключает другой причины кровотечений. Необходимо помнить, что в ряде случаев у больных хроническим гепатитом и циррозом печени кровотечение может быть обусловлено язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Следует иметь в виду, что когда болезнь как бы впервые проявляется кровавой рвотой, хронический процесс в печени часто протекает латентно. Именно эти случаи и представляют известные трудности для диагностики.
Тщательно собранному анамнезу следует придавать большее значение в диагностике кровотечений. Даже в тех случаях, когда процесс в печени протекает латентно и кровотечение является как бы первым проявлением болезни, при более тщательном изучении оказывается, что этих больных еще в компенсированной стадии болезни беспокоили метеоризм, чувство давления и неопределенные боли в животе, поносы, слабость и похудание. Желтушная окраска кожных покровов, увеличенная селезенка, асцит и изменение размеров печени (чаще уменьшение) являются довольно характерными объективными процессами хронических заболеваний печени, особенно цирроза. Но выявляются они, ввиду тяжелого состояния больного, нередко с большими трудностями. В распознавании цирроза печени как причины кровотечения большое значение мы придаем тщательному изучению кожных покровов и видимых слизистых оболочек (печеночные звездочки, телеангиэктазии, ладонная и подошвенная эритема, венозные коллатерали, печеночный язык, хейлез, ангулярный стоматит и пр.). Весьма характерным признаком является резкое похудание верхней части туловища.
