Острая кишечная непроходимость - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Клиническая картина острой кишечной непроходимости разнообразна, что в значительной степени определяется характером непроходимости (динамическая, обтурационная, странгуляционная, спаечная), ее уровнем и, наконец, сроками, прошедшими от начала заболевания. Однако это обстоятельство не только не умаляет, а, наоборот, подчеркивает огромное значение для установления правильного диагноза, знания наиболее типичных симптомов непроходимости.
Первым ранним признаком острой непроходимости кишечника является боль. В большинстве случаев она возникает внезапно, интенсивность ее быстро нарастает, причем боли становятся схваткообразными, а интервалы между приступами резких болей быстро сокращаются.
Вторым характерным для острой непроходимости симптомом является рвота. Обычно она наступает после болей и, будучи вначале однократной, быстро становится непрерывной, не приносящей облегчения больному. Рвотные массы первое время содержат желудочное содержимое, затем содержимое тонких кишок, наконец, приобретают так называемый каловый характер, что объясняется развитием анаэробной инфекции и разложением застойного кишечного содержимого выше места препятствия.
Третьим характерным признаком непроходимости является задержка стула и неотхождение газов. Основной причиной возникновения этого симптома считается рефлекторное тормозящее влияние ущемленного участка кишечника на перистальтику нижележащих его отделов. Однако надо помнить, что в начальном периоде заболевания у больного может иметь место стул и отхождение газов из тех отделов кишечника, которые расположены ниже места препятствия, но это не приносит больному облегчения.
У части больных с острой кишечной непроходимостью можно получить очень важные для диагноза данные анамнеза, а именно: сведения о перенесенных в прошлом оперативных вмешательствах, возникновении проходящих схваткообразных болей, отхождении глистов, воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и полости таза и т. п., т. е. моментов, позволяющих с определенной долей вероятности заподозрить наличие непроходимости.
При осмотре больных бросается в глаза их крайне беспокойное поведение. Они часто меняют положение во время приступа болей и как бы замирают в том положении, в котором боли исчезли. Кожные покровы бледны, в тяжелых случаях цианотичны. Появляется липкий пот. Температура тела, как правило, остается нормальной. Пульс учащается по мере прогрессирования заболевания. Язык становится сухим и покрывается налетом.
У больных, предъявляющих жалобы на схваткообразные боли в животе, рвоту и неотхождение газов, тщательный осмотр живота может оказать большую услугу для установления диагноза кишечной непроходимости.
Во время приступов болей часто удается уловить видимую на глаз перистальтику петель кишки, расположенной выше места препятствия. Перистальтирующая кишка приподнимает переднюю брюшную стенку в виде отдельных перемещающихся с одного места на другое волн, иногда колбасовидных выпячиваний. Нередко при этом можно услышать даже на расстоянии кишечные шумы. Если врач осматривает больного в перерыве между приступами болей (в светлый период), можно вызывать перистальтику проксимальной петли, раздражая кишку путем поколачивания или поглаживания брюшной стенки. Необходимо подчеркнуть, что с появлением перистальтики усиливаются и боли.
Нередко при осмотре живота можно выявить симптом Валя, т. е. местный метеоризм, проявляющийся ограниченным выпячиванием передней брюшной стенки в результате давления на нее раздутой ущемленной или завернутой петли кишки скопившимися в ней газами. Локализация местного метеоризма может иногда указывать, в какой части кишечника имеется непроходимость. Так, при поражении толстой кишки наблюдается картина «косого живота», т. е. выпячивание при этом может распространяться на всю половину брюшной стенки. Метеоризм в правой подвздошной области свидетельствует о завороте слепой кишки, а в левой — указывает на заворот сигмовидной. Вздутие тонких кишок дает выпячивание в центре передней брюшной стенки.
Необходимо отметить, что симптом Валя невозможно определить в поздних стадиях заболевания, когда живот вздут на всем протяжении. Кроме того, его трудно обнаружить у тучных людей.
Пальпация живота до развития перитонита дает ряд ценных в диагностическом отношении сведений, у больных с кишечной непроходимостью напряжение мышц отсутствует и живот остается мягким, доступным глубокой пальпации. Однако во время приступа болей он может быть вздутым и упругим за счет растяжения мышц передней брюшной стенки раздутыми петлями кишок, а не из-за временной ригидности мышц.
Глубокая пальпация позволяет иногда определить ограниченную болезненность, соответствующую области завернутой или ущемленной петли, а также прощупать эту петлю, колбасовидное образование, меняющее свою консистенцию, — инвагинат или опухоль, вызвавшие непроходимость.
Перкуссия живота при наличии местного метеоризма дает возможность выявить его по наличию ограниченной зоны тимпанита. В поздних стадиях заболевания, когда живот бывает вздут на всем протяжении, тимпанит определяется во всех его отделах. Перкуссией можно также определить присутствие в брюшной полости свободной жидкости.
Аускультация живота имеет большое значение для диагностики непроходимости кишечника. Она позволяет в период приступа болей выявить кишечные шумы и урчание, а в промежутках между болями — единичные шумы, сходные со звуком, вызванным падающей каплей (симптом Спасокукоцкого). При скоплении в раздутых петлях кишки жидкости и газов сотрясение брюшной стенки дает возможность выслушать шум плеска (симптом Склярова). Все эти симптомы появляются уже в ранних стадиях заболевания.
Пальцевое исследование прямой кишки у больных с острой кишечной непроходимостью обязательно, а у женщин дополнительно к нему и вагинальное исследование. С помощью ректального исследования можно обнаружить каловый завал, инородные тела, опухоль, инвагинат или раздутые петли кишок. Если препятствие находится в сигмовидной кишке, обычно при завороте ее, ампула прямой кишки оказывается пустой и раздутой (симптом врачей Обуховской больницы).
Бимануальное исследование дает возможность в некоторых случаях прощупать опухоль или инфильтрат в малом тазе.
Большое значение для установления диагноза кишечной непроходимости имеет рентгенологическое исследование без применения контрастной бариевой взвеси. Рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости производится в вертикальном положении больного. Если это ввиду тяжелого состояния больного не возможно, то просвечивание производят в положении больного лежа на боку.
Рентгенодиагностика непроходимости кишечника основывается на появлении в кишках горизонтальных уровней жидкости и газа (чаши Клойбера). Необходимо отметить, что у здоровых лиц в вертикальном положении жидкость, образующая горизонтальный уровень, может встречаться только в желудке. В толстой кишке ее можно обнаружить после клизмы.
Количество, размеры и расположение чаш Клойбера, в зависимости от вида и локализации непроходимости, могут быть различными. Непроходимость тонкой кишки характеризуется большим количеством чаш Клойбера, причем длина горизонтального уровня превышает высоту газового пузыря. Напротив, при непроходимости толстой кишки чаши меньше, но они крупнее, а высота газового пузыря бывает больше длины горизонтального уровня.
Вторым рентгенологическим признаком острой кишечной непроходимости является наличие растянутых петель тонкой кишки с резко выраженной поперечной исчерченностью их за счет поперечных складок слизистой, напоминающей по своему виду рыбий скелет.
Морфологический состав крови при непроходимости кишечника не меняется, за исключением случаев, осложненных перитонитом. Более характерным является снижение хлоридов крови до 300—400 мг%. Однако оно наступает в поздние стадии заболевания и имеет в основном прогностическое значение.
