Острый аппендицит

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка.

Эпидемиология: самая частая причина острого живота (50% случаев). Предрасполагающий возраст: 10-19 лет. Частота: 110/100000/год, частота аппендэктомии в 2 раза больше. Life-time-risk (вероятность в течение жизни заболеть аппендицитом) составляет 7,5%, число аппендэктомий в 2 раза больше (около 15% населения).

Анатомия

Как продолжение Teania coli толстой кишки на конце слепой кишки, дорзо-медиально располагается, заканчи­вающийся слепо, Appendix vermiformis (длина от 2 до 20 см). Tunica mucosa содержит большое количе­ство лимфатических фолликул (отсюда название «кишечные миндалины»). Варианты расположения отростка: ретроцекально, парацекально, фиксированно на тощей кишке, с высоким и низким расположе­нием слепой кишки (в малом тазу). Situs inversus.

Причины аппендицита

• обструкция (закупорка) полости вследствие каловых камней, перегиба или рубцовых тяжей и с последующим нарушением опорожнения.
• интестинальные инфекции (местное снижение резистентности, гиперплазия лимфатической ткани).
• реже: инородные тела (косточки от вишни), глисты (аскариды), гемотогенные инфекции.

Патогенез

Аппендицит может протекать в нескольких стадиях.

Недеструктивные стадии:

• катаральная, реверсибельная стадия с гиперемией, отеком и болями в области аппендикса, гной отсутствует (Appendizitis Simplex)
• серопурулентная стадия (переход в Appendizitis destractiva).

Деструктивные стадии:

• язвенно-флегмонозный аппендицит
• гнойный (эмпиематозный) аппендицит
• гангренозный аппендицит
• перитифлит – аппендицит с перфорацией или без, с ограничением воспалительного процесса за счет перитонеальных спаек, если с гнойным расплавлением – перитифлический абсцесс
• аппендицит со свободной перфорацией и последующим диффузным перитонитом

Видео: Хирургическое лечение острого аппендицита

Классификация:

• острый аппендицит
• хронический аппендицит

Видео: Острый аппендицит. От чего болит живот

Симптомы острого аппендицита

Анамнез (тошнота, рвота, температура) и клиническое обследование: боль при пальпации и поколачивании в правой подвздошной области. Треугольник Sherren: Spina iliaca anterior superior справа, сим­физ и пупок образуют треугольник с важными пунктами: McBurney, Lanz, K mmell (2 см от пупка, Morris 4 см от пупка). Точка McBurney (лежит в области слепой кишки). 5 см от Spina iliaca anterior superior на линии ведущей к пупку (линия Monro).

Точка Lanz: между наружной и внутренней третью на линии соединяющей обе Spina iliaca (положение аппендикса). Симптом Щеткина-Блюмберга: раздражение брюшины в области отростка, боль больше выражена при отпускании руки, чем при надавливании.

По авторам:

• Симптом Ровзинга: при давлении в области сигмо­видной кишки возникают боли в районе слепой кишки.
• Боль в Дугласовом кармане: раздражение брюшины при ректальной пальпации, выражена при расположении отростка в тазу.
• Симптом М. psoas – бопи в правой подвздошной области при поднимании правой ноги против сопротивления врача (раздражение фасции М. psoas) – при ретроцекальном расположении.
• Симптом Ситковского – тянущие вниз боли при положении на левом боку.
• Симптом Ten-Horn: боли при потягивании за семенной канатик.

Разница подмышечной, прямокишечной температуры больше 1°С (норма: 0,5°С).

Видео: Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика . Лечение.

Признаки обструкции, периумбиликальные и эпигастральные боли, позднее в правой подвздошной области (перемещение болей в течение часов). Отсутствие аппетита, рвота, задержка стула. Температура (от субфебрильной до 39 °С), тахикардия, сухой язык.

Рефлекторное, локальное напряжение мышц, распро­странение напряжения сигнализирует о начале перитонита. При перфорации: острый живот с распространением болей на всю брюшную полость.

Атипичная локализация боли у беременных (смещение слепой кишки, ап­пендикс до 5 см выше горизонтальной линии, проведенной через пупок).

Незначительные боли, невыраженная местная находка, практическое отсутствие повышения температуры, незначительный лейкоцитоз у пожилых людей.

Нетипичные периодические боли при хроническом (рецидивирующем) аппендиците.

Диагностика аппендицита

Лабораторное обследование: лейкоцитоз до 15000 (внимание: падение количества лейкоцитов при перитоните)- при аппендиците у пожилых, как правило, не выражен. Редко лейкоциты и эритроциты в моче.

УЗИ: на сегодня довольно утвердившийся метод диагностики с хорошей сенситивностью и специ­фичностью.

Рентген: при хроническом аппендиците желудочно-кишечный пассаж с гастрографином – аппен­дикс не заполняется контрастным веществом.

Видео: Острый аппендицит. От чего болит живот

Диагностические трудности представляют маленькие дети пожилые, беременные (смещение аппендикса вверх). Наиболее частый дифференциальный диагноз при беременности: пиелонефрит. Лечение следующее: при подозрении – аппендэктомия, так как риск от наркоза для матери и ребен­ка меньше, чем риск аппендицита без операции.

Дифференциальная диагностика аппендицита:

• раздражение слепой кишки, обструкция устраняется самостоятельно
• псевдоаппендицит вследствие Lymphadenitis mesenterialis при инфицировании Yersinia pseudotuberculosis (температура 40°С, высокая СОЭ, нахождение возбудителя в крови и стуле)
• бронхиальные инфекции и пневмонии у детей, ведущие к отеку ретроперитонелльных лимфатических узлов, могут симулировать клинику псевдоаппендицита (синдром Brenneman)
• почечная колика, перфорация язвы желудка, 12-перстной кишки, холецистит, камни желчных путей
• мезентериальный инфаркт
• гельминтозы
• Меккелев дивертикул, Caecum-mobile-Syndrom, болезнь Крона
• дивертикупит (пожилые пациенты, чаще слева, «левосторонний» аппендицит), реже дивертикулит аппендикса
• опухоли, особенно у пожилых пациентов (рак слепой кишки), карциноид
• мукоцеле (редко): хроническая обструкция
• овариальная киста, аднексит, первая менструация, внематочная бере­менность
• у беременных: пиелит, холецистит, боли в области матки
• при признаках перитонита: заболевания с клиникой острого живота.

Лечение острого аппендицита

Консервативное лечение можно вести при перитифлите: прекращение при­ема пищи, покой, системная антибиотикотерапия.

Оперативное лечение аппендицита показано когда есть подозрение на воспаление отростка. Аппен­дэктомия, по возможности, в раннюю стадию (48 часов) или в свободном интервале (6-8 недель после острого перитонита, перитифлита).

Ход операции при остром аппендиците

Переменный разрез (разрез кожи, подкожки, фасции с дальнейшим тупым разделением волокон наружной и внутренней косых мышц). При неясном диагнозе или неясном положении отростка параректальный разрез или нижне-срединная лапаротомия (лучший доступ, возможность расширения разреза). Мобилизация аппендикса.

Скелетирование (выделение аппендикса) при помощи лигирования сосудов брыжейки. Наложение лигатуры на основание слепой кишки и отсечение отростка. Закрытие слепой кишки при помощи погружения культи сначала в кисетный, затем в Z-шов. Поиск Меккелева дивертикула (осмотр подвздошной кишки до 1 метра проксимальнее слепой киш­ки) и, при необходимости, его иссечение. Послойное ушивание раны, стерильная повязка.

Лапароскопическая аппендэктомия возможна, преимуществом является возможность одновременной диагностической лапароскопии (например, при неясности клинической картины и атипичных болях).

При наличии болезни Крона нужна осторожность с показанием к операции (образование фистул).

При перитифлическом абсцессе проводится его дренирование.

При перфорации: антибиотикотерапия (Ceftriaxon, Rocephin + Metronidazol, Clont) и промывание брюшной полости (TauroHdin, Taurolin).

После операции в 1-ый послеоперационный день инфузионная терапия (3 литра в день, 5% глюко­зы и раствора Рингера), затем чаи, на 3-й день сухари, овсяный слизистый отвар (больной должен уже иметь к этому времени стул, если не было – клизма). Начиная с 4-го дня – пассированная пища, с 6-го дня щадящее питание, швы удаляются на 10 день.

Прогноз при аппендиците: летальность при аппендиците с перфорацией и перитонитом 6-10%, без осложнений – меньше 1%.

Осложнения острого аппендицита

• перфорация (около 10%) и перитонит, особенно у маленьких детей и пациентов старше 60 лет.
• аппендикулярный инфильтрат
• перитифлический абсцесс
• пилефлебит
• абсцесс Дугласова пространства, подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс
• паралитическая кишечная непроходимость.
• ранняя кишечная непроходимость (5-10 дней после операции) или поздняя кишечная непроходи­мость (спайки, возможно через несколько лет после операции).
• свищи (особенно при болезни Крона)