Предоперационная подготовка - острый аппендицит у детей раннего возраста
До недавнего времени в нашей стране и за рубежом предоперационной подготовке не уделялось должного внимания. В последние годы ряд авторов (С. Я. Долецкий, 1962- И. В. Бурков, 1967- Benson е. а., 1952- Occhipinti е. а., 1961- Liecht, Snyder, 1963) придают вопросам предоперационной подготовки особо важное значение и считают, что операция при аппендикулярном перитоните у детей без определенной подготовки представляет большой риск.
Патофизиологические процессы, особенно у детей раннего возраста, клинически могут не всегда рано проявляться, так как нарушения функции сердечно-сосудистой системы, по которым обычно судят о тяжести состояния больного, в этом возрасте не всегда явно выражены. В то же время ввиду лабильности физиологических функций маленького ребенка их декомпенсация, как уже указывалось выше, может наступить довольно быстро, даже от незначительных патологических сдвигов, возникших в результате оперативного вмешательства.
По нашим наблюдениям, в оценке тяжести состояния больного до операции имеют определенное значение клинические симптомы и данные объективного исследования. Это позволяет определить показания к проведению предоперационной подготовки, объем которой в каждом случае зависит от характера и степени выраженности гиповолемии, кислотно-щелочного равновесия и гидроионных нарушений.
По данным Ю. Ф. Исакова с соавторами (1967), скрытые метаболические, респираторные и гидроионные нарушения возникают уже с первых часов развития перитонита. В дальнейшем эти изменения прогрессируют и в тех случаях, когда предоперационная коррекция их отсутствует, операция может усугубить имеющиеся расстройства и привести к необратимым сдвигам. В связи с этим считаем обязательным проведение комплекса исследований, позволяющих рано выявить возможные нарушения с целью их своевременной коррекции.
О степени эксикоза, гиповолемии, гемоконцентрации судили по таким показателям, как гемоглобин, гематокрит, температура тела, артериальное и венозное давление.
Нарушение гемодинамики и периферического кровообращения определялось по частоте пульса, артериального и центрального венозного давления.
Гидроионные нарушения выявлялись путем определения калия, натрия, хлора в плазме крови. Степень метаболических нарушений устанавливалась изменениями кислотно-щелочного равновесия, напряжением кислорода и углекислого газа в крови.
Определение водно-солевого обмена (содержание в крови К, Na, Cl) у детей проводилось до операции, в 1-й день и на 3—7-е сутки после оперативного вмешательства. Содержание электролитов в исследуемой сыворотке выражалось в миллиэквивалентах на 1 л раствора (мэкв/л).
В зависимости от тяжести и выраженности токсикоза, показателей водно-минерального обмена все больные были распределены на две основные группы.
К первой группе отнесены дети без выраженных явлений токсикоза и эксикоза, у которых состояние было средней тяжести или удовлетворительным. Длительность заболевания больных колебалась от 16 до 48 ч. Группу составляли дети в основном с неосложненными деструктивными формами аппендицита. Только у некоторых отмечались явления начинающегося перитонита (I степени). Водно-солевой обмен у них не был нарушен, содержание солей было в пределах возрастной нормы.
Вторую группу составляли больные с разлитым гнойным перитонитом. Длительность заболеваний у них составляет от 1 до 8 сут.
У большинства больных уже при поступлении общее состояние было тяжелым, с выраженными явлениями токсикоза и эксикоза, одышкой, тахикардией. Температура, как правило, высокая (38° и выше). Гематокрит чаще был повышен. У ряда больных отмечалось снижение артериального и повышение центрального венозного давления. У больных этой группы имелось снижение содержания натрия в среднем до 126 мэкв/л (при норме 130—135 мэкв/л), хлора — до 86 мэкв/л (при норме 95 мэкв/л).
Снижение содержания калия (от 4 до 3,5 мэкв/л при норме от 4,5 до 5 мэкв/л) было отмечено в основном при тяжелых формах перитонита с длительностью заболевания более 2—3 сут.
Уже с первых часов развития перитонита в организме возникают метаболические нарушения. Наступающие нейрогуморальные стрессовые реакции усиливают энергетический обмен. В свою очередь нарушения желудочно-кишечного пищеварения (прекращение приема пищи, рвота) увеличивают основной обмен веществ, что приводит к гликемии. При истощении углеводных запасов в организме происходит распад белков и жиров до кетокислот, которые, не претерпевая окисления в клетках, выбрасываются в кровеносное русло, в результате чего возникает метаболический ацидоз.
Изменения циркуляции крови, а также ухудшение дыхательной функции вследствие повышения внутрибрюшного давления (парез желудка и кишечника, скопление жидкости в брюшной полости, утомление дыхательных мышц) могут привести к респираторному ацидозу.
Клинические симптомы метаболического и респираторного ацидоза не являются специфичными, так как на них наслаиваются проявления токсикоза и гидроионных нарушений, обычно сопутствующих ацидозу при перитоните у детей. Однако можно выделить наиболее часто встречающиеся симптомы ацидоза. К ним относятся вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса, артериального давления и учащение пульса. Характерным является расстройство дыхания, которое получило название ацидотического. Это дыхание — редкое, глубокое, шумное, так называемое большое — связано со стремлением организма компенсировать ацидоз путем усиленного выведения углекислоты через легкие. Циркуляторные нарушения при ацидозе связаны с изменением тонуса сосудов и мышц вследствие активизации протеолитических ферментов и нарушения сократимости мышц (С. Я. Капланский, 1939- Д. Л. Фердман, 1962- К. Блажа и С. Кривда, 1963). Чем выраженнее ацидоз, тем описанные симптомы проявляются более отчетливо. По степени компенсации различают компенсированный и некомпенсированный ацидоз.
При недостатке калия и хлора, что можно наблюдать при продолжающейся рвоте и частом жидком стуле, возникает метаболический алкалоз — прогностически неблагоприятный признак при тяжелых, сильно запущенных перитонитах. Клинически он проявляется беспокойством, эйфорией, повышением сухожильных рефлексов, частым поверхностным дыханием (К. Блажа и С. Кривда, 1963). По степени компенсации метаболический алкалоз разделяется на компенсированный и декомпенсированным
Выявлена прямая зависимость между нарушениями кислотно-щелочного равновесия и длительностью заболевания: чем меньше возраст ребенка, тем быстрее наступают метаболические и респираторные нарушения.
В зависимости от показателей кислотно-щелочного равновесия больные были разделены на две основные группы. В первую группу вошли больные, у которых изменений со стороны кислотно-щелочного равновесия не обнаружено (30%). Состояние их при поступлении было нетяжелым, без выраженных явлений эксикоза и токсикоза. Длительность заболевания -не превышала 1—2 сут. При оперативном вмешательстве воспалительный процесс ограничивался местными изменениями в области отростка и брюшины.
Вторую группу составили больные с некомпенсированным метаболическим ацидозом (70%). Выраженность этих изменений прямо пропорциональна длительности заболевания и обширности поражения брюшной полости. Обычно это были дети, поступившие в стационар позже сут от начала заболевания с явлениями разлитого гнойного перитонита и выраженным токсикозом и эксикозом. Неустраненный эксикоз усиливает метаболические нарушения и ухудшает гемодинамику: замедляется время кровотока, уменьшается минутный объем и увеличивается вязкость крови, что приводит к гипоксии тканей и задержке в них продуктов обмена.
Таким образом, 70% детей в возрасте до 3 лет требуют специальной длительной предоперационной подготовки с устранением ацидоза и водно-солевых изменений.
Предоперационная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, направленных на устранение вышеуказанных нарушений. Отсутствие интенсивной терапии с коррекцией патофизиологических сдвигов значительно увеличивает летальность. Так, из 4 детей, умерших в клинике, трое были оперированы до 1966 г., когда вопросам предоперационной подготовки не придавалось должного внимания.
По данным Г. А. Баирова (1966), наибольшая летальность также отмечена в группе детей, оперированных без предварительной подготовки, причем больные умирали в первые часы после операции или даже на операционном столе.
Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2—3 ч). Ниже в виде схемы приводится комплекс лечебных мероприятий, проводимых в период предоперационной подготовки (см. также рис. 19).
Предоперационную подготовку следует начинать с декомпрессии желудочно-кишечного тракта — введения постоянного зонда в желудок и газоотводной трубки в прямую кишку. С целью постоянного внутривенного введения жидкости производится венесекция или пунктируются крупные вены с введением постоянного хлорвинилового катетера по Сельдингеру (глубокая вена бедра или подключичная вена). Особенно важно введение жидкости в крупные вены при явлениях гиповолемии и сосудистого спазма.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ (по А. А. Овчинникову и И. В. Буркову, 1972).
I. Борьба с гиповолемией и «централизацией» кровообращения | Вливание высокомолекулярных белковых препаратов или их заменителей — коллоидных растворов (кровь, плазма, желатиноль полиглюкин, поливинол, альбумин) под контролем гематокрита Видео: Подготовка к операции при катаракте. 044-256-14-93, Киев смотри ниже комментарии |
II. Борьба с эксикозом, восполнение энергетических ресурсов и электролитов | Вливание 10—20% растворов глюкозы с инсулином (1 единица инсулина на 4 г сухой глюкозы), полиионного раствора |
III. Борьба с инфекционнотоксическим влиянием | Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол), плазма, трасилол, антибиотики |
IV. Борьба с гипертермией | Коррекция гиповолемии и дегидратации, регуляция периферического кровообращения, воздействие на кожную капиллярную сеть — растирание кожи спиртом на фоне ганглиоблокирующего действия антигистаминных препаратов или ганглиоблокаторов (в тяжелых случаях). Антипиретики центрального действия (1—4% раствор пирамидона, 25— 50% раствор анальгина) |
V. Улучшение функции почек | Восполнение объема циркулирующей крови, улучшение почечного кровотока (эуфиллин, кофеин), мочегонные, блокада по Лорин — Эпштейну, фторотановый наркоз |
VI. Коррекция метаболических сдвигов: | Улучшение буферных систем крови (4% раствор соды), улучшение функции почек, окислительно-восстановительных процессов в тканях |
А. Метаболический ацидоз | (витамины группы В и С, кокарбоксилаза, АТФ, кислород), восполнение энергетических затрат (глюкоза с инсулином), улучшение легочной функции (зонд в желудок, опорожнение кишечника, обезболивание) |
Б. Метаболический алкалоз | Восполнение дефицита калия (5— 7,5% раствор хлористого калия), улучшение функции почек |
