Дифференциальная диагностика - острый аппендицит у детей раннего возраста

Глава IV
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет являются особенно актуальными, поскольку целый ряд заболеваний начинается с повышения температуры, болей в животе и рвоты, т. е. симптомов, характерных и для острого аппендицита.
По данным многих авторов, острый аппендицит у старших детей приходится дифференцировать с аскаридозом, гриппом, заболеваниями мочеполовой системы, инфекционными заболеваниями (эпидемический гепатит, дизентерия, корь, брюшной тиф, эпидемический паротит), инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, атромбопеническая пурпура) и пр. Однако ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили работ, специально посвященных дифференциальной диагностике аппендицита у детей первых лет жизни.
Трудность обследования маленького ребенка может привести к двум противоположным диагностическим ошибкам: 1) за острый аппендицит принимается какое-либо другое заболевание, при этом в отдельных случаях клиническое течение настолько напоминает острый аппендицит, что производится ненужная операция- 2) острый аппендицит принимается за другое заболевание, и аппендэктомия производится с опозданием, в сильно запущенных случаях.
Подтверждением изложенного является тот факт, что за период с 1959 по 1968 г. в приемное отделение клиники было доставлено 2500 детей в возрасте до 3 лет с подозрением на острый аппендицит. Из них оперировано лишь 14,6%. Ошибки в диагнозе при направлении установлены у 2132 детей (табл. 6). Из 368 больных, которые были оперированы, диагноз гистологически подтвержден у 330. Следовательно, ошибки в диагностике были допущены у 2170 больных (86,8%). Это в 2—3 раза превышает процент диагностических ошибок при аппендиците у старших детей (по данным В. И. Киселева, 32%).

Таблица 6
Заболевания, при которых ошибочно диагностирован острый аппендицит

Как видно из табл. 6, дифференциальную диагностику у детей раннего возраста приходится проводить с целым рядом терапевтических заболеваний. Чаще всего за острый аппендицит принимаются острые респираторные заболевания, копростаз, желудочно-кишечные заболевания, отит, пневмония и ангина. Все инфекционные заболевания составляют лишь 0,8% от общего числа диагностических ошибок, что в несколько раз меньше, чем у детей старшего возраста. Это связано, во-первых, с тем, что инфекционные заболевания у детей раннего возраста встречаются значительно реже, чем в старшем возрасте, и, во-вторых, они имеют более выраженные клинические проявления, что облегчает диагностику.
Еще меньший процент составляют заболевания мочеполовой системы (0,4) и болезни печени и желчного пузыря (0,2), что также можно объяснить их редкостью в этом возрасте.
В отдельную группу нами выделены заболевания, при которых диагноз острого аппендицита был снят и поставлены лишь предположительные диагнозы, в достоверности которых можно сомневаться (кишечная колика, аскаридоз, дискинезии желудочно-кишечного тракта и др.). Указанная категория больных составила по отношению к больным с другими заболеваниями 27,2%.  На первый план выступают явления интоксикации и нарушения общего состояния.
Острый аппендицит в этом возрасте начинается менее остро, симптомы интоксикации вначале не выражены и выявляются, как правило, при наличии осложненных форм.
Решающим при постановке диагноза наряду с указанными выше признаками являются данные осмотра и обследования ребенка. С практической точки зрения очень важно подчеркнуть, что нарушение общего состояния и наличие интоксикации при острых респираторных заболеваниях не соответствуют выраженности локальных симптомов со стороны живота. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области и пассивное напряжение в этих случаях отсутствуют.
Диагностические ошибки связаны с трудностями, возникающими при обследовании ребенка: зачастую активное напряжение мышц принимается за defense musculaiге. В случаях, когда удается войти в контакт с ребенком, болезненность при пальпации выявляется чаще в области пупка или по всему животу. Пассивного же напряжения и болезненности при пальпации в правой подвздошной области не наблюдается.
Наиболее надежным методом, позволяющим установить отсутствие указанных симптомов при острых респираторных заболеваниях, является осмотр ребенка после клизмы с хлоралгидратом.
Таня Б., 2 лет 1 мес, поступила в приемное отделение клиники через 10 ч от начала заболевания с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось остро, с повышения температуры до 38,4°, однократной рвоты, болей в животе, беспокойства. Стул и мочеиспускание в норме. Состояние при поступлении довольно тяжелое, температура 38,8°, лейкоцитоз 13 400. Кожные покровы без сыпи. Зев гиперемирован, миндалины разрыхлены. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен в правой подвздошной области. Симптом Щеткина неясный. Сделана хлоралгидратовая клизма (20 мл 3% раствора). При осмотре во сне живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, мышечного напряжения нет. Диагноз острого аппендицита был снят. Ребенок консультирован педиатром. С диагнозом острой респираторной инфекции девочка госпитализирована в боксированное отделение.
Копростаз, задержка стула, нередко встречается в детском возрасте и составляет 10% всех заболеваний, ошибочно принятых за острый аппендицит (А. И. Ленюшкин и др., 1964). У детей раннего возраста копростаз встречается значительно чаще (по нашим данным, в 16,1%), занимая второе место по частоте среди всех диагностических ошибок.
Задержка стула сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребенка, однако общее состояние, как правило, не страдает и остается удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть выражены явления каловой интоксикации. Повышение температуры при копростазе наблюдается в редких случаях (по нашим данным, в 6%, в пределах 37,3—37,6°). Количество лейкоцитов, как правило, бывает нормальным, и лишь в единичных наблюдениях удается отметить значительный лейкоцитоз (до 12 000—15 000).
При исследовании ребенка зачастую можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, у некоторых больных отмечается и активное напряжение мышц передней брюшной стенки.
При подозрении на копростаз решающее значение для установления правильного диагноза имеет очистительная клизма, которая применялась нами во всех случаях, когда в анамнезе отмечается задержка стула в течение суток и более. Если имеет место копростаз, то после очистительной клизмы удается получить обильный стул- боли уменьшаются или совсем исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.