Оценка и диагностический подход - боль в животе острая

При острых болях в животе необходим точный своевременный диагноз, поскольку большое число заболеваний, которые в случае ранней диагностики с успехом поддаются лечению, могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. При анализе результатов лечения 1000 больных, поступивших в отделение неотложной помощи по поводу острых болей в животе, было обнаружено, что 11 из них были ошибочно выписаны и при повторном поступлении у них обнаружили острые хирургические заболевания (у 8 — острый аппендицит, а у 3 — кишечная непроходимость). В настоящем разделе обсуждаются общие проблемы диагностики, а также диагностическая тактика при ряде заболеваний, представляющих трудности для клинициста.

Острый аппендицит

Как уже отмечалось, среди состояний, сопровождающихся острыми болями в животе, аппендицит остается заболеванием, при котором отмечается наибольшее число диагностических ошибок.

Наиболее часто диагностические ошибки встречаются в 3 специфических группах больных:
1. Дети в возрасте от 1 года до 14 лет, у которых на операции устанавливают диагноз мезентериального лимфаденита, при котором синдром острых болей в животе вызван увеличением мезентериальных лимфатических узлов, возникающим обычно вследствие вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Yaijko и Steel отметили, что у 50% больных с обнаруженным на операции мезентериальным лимфаденитом в анамнезе были перенесенные недавно инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и что у 75% из них число лейкоцитов в крови не превышало 12,5-10⁹/л. В данном исследовании наибольшая заболеваемость мезентериальным лимфаденитом отмечалась в возрасте 11—20 лет, в то время как аппендицита — в возрасте 16— 25 лет.

2. Женщины в возрасте до 29 лет, у которых диагностические ошибки наиболее часто совершаются в результате того, что аппендицит путают с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

3. Люди пожилого возраста со сниженной резистентностью организма. У многих пожилых больных с далеко зашедшим аппендицитом отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз, отмечается минимально выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Как же не пропустить диагноз аппендицита? Прежде всего, следует уделять большое внимание выяснению анамнеза заболевания, которое в данном случае начинается со спастических болей вокруг пупка (висцеральная боль), которые затем, по мере развития трансмурального воспаления, вызывающего раздражение париетального листка брюшины, перемещаются в правый нижний квадрант живота (париетальные боли). Боль должна сопровождаться тошнотой, рвотой или в крайнем случае отсутствием аппетита. Локальная болезненность при пальпации в нижнем правом квадранте живота остается основным физикальным симптомом. Нормальный анализ мочи и лейкоцитоз подтверждают диагноз, в то время как обычное число лейкоцитов в периферической крови, как подчеркивалось ранее, никоим образом не исключает диагноз аппендицита. В редких случаях на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаруживаются каловые камни. По-видимому, диагностическая лапаротомия в случаях обоснованного подозрения на аппендицит является наиболее рациональным подходом. Те лечебные учреждения, в которых отрицательные результаты эксплоративной лапаротомии по поводу подозрения на аппендицит составляют менее 10%, вероятно, придерживаются слишком консервативной тактики в отношении лапаротомии и подвергают больных необоснованному риску перфоративного аппендицита.

Кишечная непроходимость

По-видимому, это заболевание является распространенной причиной диагностических ошибок, что обусловлено широтой его клинических проявлений. Silen проанализировал частоту встречаемости различных причин кишечной непроходимости- полученные результаты представлены в табл.

Причины кишечной непроходимости

(По данным Silen W. Copeds early diagnosis of the acute abdomen. 15th ed. New York: Oxford University Press)

Основными моментами при сборе анамнеза являются подробный опрос об изменениях функции кишечника, часто возникающих при новообразованиях и выяснение сведений о предшествующих оперативных вмешательствах. Если непроходимость расположена высоко и кишка разгружена в результате рвоты, при физикальном обследовании растяжение кишечника может не определяться. Опять-таки необходимо провести пальпацию грыжевых отверстий, ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь. При проксимальной обструкции обзорная рентгенография органов брюшной полости может не быть показательной.

Лапаротомия

Обобщение наиболее распространенных диагностических ошибок дано в исследовании Yajko и Steel 178 больных, у которых при лапаротомии не было выявлено никаких нарушений. В обследоваемую группу входили больные с жалобами на боли в животе, без указания на травму в анамнезе. Результаты исследования представлены в табл. Интересно отметить, что у 39% больных даже после лапаротомии и последующего наблюдения не удалось установить причины болей в животе. Наиболее распространенными состояниями, побудившими врача к выполнению эксплоративного хирургического вмешательства по поводу подозрения на аппендицит, оказались мезентериальный лимфаденит и воспалительные заболевания тазовых органов.

Дооперационные и послеоперационные диагнозы у больных, подвергавшихся лапаротомии по поводу острых болей в животе, у которых не было обнаружено хирургической патологии

Заключение

Точный диагноз при острых болях в животе основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторными и рентгенологическими методами исследования. Поскольку лапаротомия является окончательным методом диагностики и лечения у многих больных, в случае обоснованного подозрения на хирургическую патологию ее следует выполнять незамедлительно.

По книге: Трудный диагноз, Р. Б. Тейлор, 1991, Москва.