Аппендицит у детей

Острый аппендицит — наиболее частое острое хи­рургическое заболевание у детей. Он может возни­кать в любом возрасте, хотя у пациентов дошколь­ного возраста бывает редко.

Видео: У ребенка болит живот - Школа доктора Комаровского

Примерно у 1/3 детей с острым аппендицитом ко времени операции уже имеется перфорация отростка. Несмотря на дости­жения в интенсивной, в частности инфузионной, терапии и применение современных антибиотиков, аппендицит у детей, особенно дошкольного воз­раста, все еще сопровождается высокой частотой осложнений.

Симптомы

Первым симптомом аппендицита у детей часто является боль вокруг пупка с присо­единением рвоты и повышением температуры. При прогрессировании воспаления боль перемешается в правый нижний квадрант живота, где определяется напряжение мышц брюшной стенки.

Диагностика

Диагностика острого аппендицита у детей иног­да может быть затруднена. Точный диагноз при первичном осмотре ставится лишь у 50—70% па­циентов. Поданным разных публикаций, частота оперативных вмешательств, во время которых не обнаруживают изменений в отростке, колеблется от 10 до 50%. Для диагностики аппендицита наиболее важное значение имеют данные анамнеза и физикального обследования.

Лабораторное исследование и обзорная рентгенография не обла­дают ни чувствительностью, ни специфичностью в диагностике аппендицита у детей. В последние годы широ­ко распространяется УЗИ живота (правого нижнего квадранта) при обследовании детей с подозрением на аппендицит, когда отсутствуют четкие клини­ческие данные. Этот метод обладает чувствитель­ностью 80—94%, специфичностью — 90% и средней точностью 90%. В отдельных случаях может быть информативной КТ, но в ней редко возникает не­обходимость.

У детей с болями в животе и подозрением на острый аппендицит, при отсутствии четких данных, подтверждающих этот диагноз, обычно применя­ется тактика активного наблюдения в стационаре. Повторные тщательные клинические осмотры и обследование — простой и неинвазивный диагнос­тический метод.

Лечение

При наличии перфоративного аппендицита у детей не­обходимо проводить предоперационную подготов­ку, чтобы предотвратить дегидратацию и развитие сепсиса. Антибиотикотерапия (против аэробной и анаэробной флоры) позволяет подготовить боль­ного к операции и снизить вероятность развития осложнений.

Операция

Видео: Я в больнице/ операция��

Для аппендэктомии рекомендуется поперечный раз­рез по кожной складке в правом нижнем квадранте живота через точку Мак-Бернея (точка на передней брюшной стенке справа, между пупком и верхней передней подвздошной остью в 5 см от последней). Мышечные слои раздвигают по ходу их волокон. Вскрывают брюшину и содержимое брюшной полости берут на посев.

Рассекают брыжейку отростка, его основание пе­режимают зажимом и перевязывают. Погружение культи отростка необязательно. Существует много работ, подтверждающих отсутствие разницы в час­тоте возникновения раневой инфекции и повыше­ния температуры в послеоперационном периоде при использовании метода с погружением культи отростка и просто перевязкой лигатурой (без погру­жения культи). Если в брюшной полости гнойный выпот, необходимо промыть брюшную полость. В дренировании нет необходимости. Брюшную стенку ушивают послойно. Кожу обычно ушивают подкожными рассасывающимися швами, даже при наличии перфоративного аппендицита. Первичное ушивание раны у детей после перфоративного ап­пендицита безопасно, экономично и имеет несом­ненные преимущества.

Лапароскопия

Лапароскопически-ассистированное удаление отростка при остром аппендиците у детей может быть проведено двумя методами: полностью лапароскопическая аппендэктомия и трансумбиликальная лапароскопическая аппенд­эктомия (ТУЛАП). Полностью лапароскопическое вмешательство проводят с использованием трех троакаров. Первый вводят через пупок. Его исполь­зуют сначала для телескопа, затем для введения инструментов и степлера и, наконец, для удаления отростка. Второй троакар располагают в левой под­вздошной области — для телескопа и инструмен­тов, третий — в правой подвздошной области — для захвата отростка. До аппендэктомии необходимо тщательно ревизовать всю брюшную полость.

Выделение отростка производят с использовани­ем биполярного инструмента или монополярного крючка. Крупные сосуды лигируют, используя клипсы или швы. Обычно при наличии воспален­ных тканей и небольших размерах сосудов клипсы или швы не требуются. Основание отростка про­шивают степлером или лигируют двумя предвари­тельно сформированными петлями.

ТУЛАП производят с использованием телеско­па 10 мм с операционным каналом через пупок. Аппендикс захватывают и извлекают через пупок. Операцию полностью завершают снаружи, исполь­зуя доступ через пупок. Преимущество ТУЛАП — в ограниченных размерах и количестве рубцов и хо­рошем косметическом результате.

Заключение

Достижения в периоперационной интенсивной и антибиотикотерапии свели на нет летальность от острого аппендицита у детей и способствовали зна­чительному снижению частоты послеоперационных осложнений. Отдаленные результаты у преоблада­ющего большинства детей, перенесших аппендэктомию, очень хорошие. В редких случаях возникает поздняя спаечная кишечная непроходимость.