Лапароскопия аппендицита

Острый аппендицит — наиболее частое заболевание брюшной полости, требующее экстренного хирургического вмешательства. При невозможности исключить аппендицит обычными методами исследования и провести дифференциальную диагностику клиническими приемами показано выполнение лапароскопии. Лапароскопия аппендицита позволяет быстро, точно и с меньшими затратами поставить правильный диагноз и удалить аппендикс.

В 1982 г. К. Земм впервые выполнил лапароскопию аппендицита и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

Показания к операции

Показания к лапароскопии аппендицита — острый и хронический аппендицит. Обычно для острого аппендицита характерна клиническая картина с выраженным болевым абдоминальным синдромом, температурой, изменениями состава крови. В случае появления клинических признаков местного и распространенного перитонита мы не всегда отказываемся от лапароскопической операции. Только при запущенных формах аппендицита с клиникой аппендикулярного абсцесса или перитонита выставляются показания для открытой операции.

Поводом для операций при хроническом аппендиците является стойкий болевой синдром, типичный клинический анамнез с периодическими болями в животе, рентгенологическая картина с заполнением червеобразного отростка контрастным веществом.

Противопоказания к операции

Противопоказания к лапароскопии аппендицита делятся на общие и местные, абсолютные и относительные.

Общие абсолютные противопоказания:

поздние сроки беременности;
медицинские противопоказания для проведения наркоза;
гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы.

Общие относительные противопоказания:

повышенная кровоточивость;
ожирение;
перенесенные ранее операции.

Местные абсолютные противопоказания:

отсутствие признаков воспаления в червеобразном отростке;
наличие плотного аппендикулярного инфильтрата;
забрюшинная флегмона.

Местные относительные противопоказания:

межкишечные спайки;
распространенный перитонит.

Техника лапароскопии аппендицита

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента, оператора ТВ-камеры (камермена), операционной сестры и сестры, помогающей в разные моменты операции.

Инструментарий для лапароскопии аппендицита:

игла Вереша для безопасного наложения пневмоперитонеума:
троакары:10-миллиметровый — для введения лапароскопа и дополнительно два 5-миллиметровых и 12-миллиметровый троакары для введения эндоинструментов;
переходное устройство, позволяющее пользоваться инструментами различного диаметра: 5, 10, 12 мм- зажим, эндодиссектор, эндоножницы, эндоклипер, две эндопетли, эндоотсос.

Стойка для лапароскопической аппендэктомии оборудуется видеомонитором с видеокамерой, осветителем, световодом, инсуфлятором, аквапуратором, электрохирургическим блоком.

При расположении операционной бригады хирург находится слева от больного, напротив монитора, справа от больного располагается ассистент, а операционная сестра с инструментальным столиком — слева от хирурга.

Больного при лапароскопии укладывают в положение Тренделенбурга с легким поворотом влево, чтобы слепая кишка могла сместиться в сторону печени.

Передняя брюшная стенка обрабатывается обычным способом.

Точки введения троакаров и их функциональное предназначение представлены на рис. 6.1.

Пневмоперитонеум накладывается иглой Вереша через вертикальный разрез кожи длиной 10 мм над пупком или слева от пупка. Как правило, устанавливаются объем инсуфляции С02 6-10 л/мин и давление 10—12 мм рт. ст., а затем иглу удаляют. Через разрез вводят 10-миллиметровый троакар для лапароскопа. Под визуальным контролем вводят дополнительные троакары: 5-миллиметровый — по средней линии на середине расстояния между пупком и лоном. 12-миллиметровый — по передней подмышечной линии на расстоянии 4—6 см от края правой реберной дуги.

Применяемая техника и виды аппендэктомии в «открытой» хирургии нашли свое воплощение и при лапароскопии аппендицита, которая также выполняется несколькими способами.

Этапы операции

Основные этапы лапароскопии аппендицита заключаются в следующем:

производят мобилизацию червеобразного отростка;
на его основание накладывают лигатуры,
червеобразный отросток отсекают, а его культю обрабатывают антисептиком.
после этого производят санацию брюшной полости
ушивание ран брюшной стенки в области введения троакаров
при необходимости устанавливают дренаж брюшной полости.

Лигатурный способ применяют чаще при лапароскопии аппендицита, чем при открытой. Купол слепой кишки захватывают фиксирующим эндозажимом, который вводят через 12-миллиметро- вый троакар по передней подмышечной линии справа.

Видео: Лапароскопия при остром флегманозном аппендиците

Второй зажим вводят через 5-миллиметровый троакар, он фиксирует верхушку червеобразного отростка и подтягивает ее вверх для натяжения брыжейки. После выведения червеобразного отростка в зону операционного лапароскопического поля основные манипуляции производят через 5-миллиметровый троакар. Червеобразный отросток надежно фиксируют эндозажимом (лучше «Эндобебкокком») и дальнейшие манипуляции производят поочередно эндозажимом и эндоножницами. Отсечение брыжейки от червеобразного отростка производят непосредственно у его стенки (рис. 6.3). Зажим устанавливают на ткань брыжейки, после чего выполняют ее электрокоагуляцию до приобретения тканью белого цвета. Затем на место зажима устанавливают эндоножницы и отсекают ткань. Надежной электрокоагуляция может быть только тогда, когда выполняется кончиком (2—3 мм) зажима или ножниц. Разрез брыжейки продолжается вдоль отростка до его основания. В результате выполненных манипуляций происходит полная скелетизация аппендикса, при этом основной ствол аппендикулярной артерии остается в массе ткани брыжейки.

В ряде случаев при лапароскопии аппендицита возможно выполнение шва брыжейки. Иглу с нитью проводят сквозь ткань брыжейки у основания аппендикса. После затягивания узла происходит надежное сдавление артерии, и при последующем отсечении брыжейки предотвращается кровотечение из линии разреза. Такой способ лучше использовать при инфильтрации большей части ткани брыжейки. Правильное наложение шва при лапароскопической технологии возможно при соблюдении ряда условий. Игла вводится в брюшную полость через троакар иглодержателем с захватом участка нити, расположенного рядом с иглой. После наложения шва на брыжейку иглу выводят на переднюю брюшную стенку. Над троакаром формируют скользящий узел, который, постепенно затягиваясь, опускается на ткань брыжейки.

Следующим ответственным моментом лапароскопии аппендицита является наложение лигатур на основание отростка. Зажимом аппендикс подтягивают в сторону печени, а петлю постепенно опускают на основание отростка. Для удобного наложения петли на отросток целесообразно сначала провести в петлю зажим, а затем зажимом захватить верхушку аппендикса. Обычно на отросток накладывают две петли на расстоянии 0,5 см друг от друга.

Для формирования узла на петле существует несколько вариантов. Однако в ситуации с червеобразным отростком наиболее надежен и прост узел. В первую очередь трижды обвивают основной участок нити. Затем конец нити проводят через основную петлю, узел затягивают, петлю смещают и затягивают на основании отростка.

Следующим этапом лапароскопии аппендицита выполняется отсечение червеобразного отростка. Эндозажимом, введенным через 12-миллиметровый троакар, фиксируют отросток выше второй лигатуры и эндоножницами отсекают червеобразный отросток на середине расстояния между зажимом и второй лигатурой. Культю отростка обрабатывают тупфером на эндозажиме, смоченным хлоргексидином или йодом. Коагуляция отростка между эндолигатурами опасна, так как из-за теплового повреждения ткани может произойти соскальзывание или пережигание лигатуры. Извлечение отростка производят через 12-миллиметровый троакар. При гнойном отростке его предварительно помещают в контейнер, выполненный в виде мешочка, и удаляют вместе с троакаром.

Кисетный способ лапароскопической аппендэктомии применяется реже из-за его более сложной техники выполнения. Для наложения Z-образного шва и кисета используют иглодержатель с лыжеобразной атравматической иглой с нитью и экстракорпоральным завязыванием узлов. Техника наложения Z-образного шва и кисета не отличается от таковой в «открытой» хирургии, в то же время предпочтительнее наложение двойного полукисета по Русанову, что позволяет легче и надежнее погрузить культю аппендикса, при этом отпадает необходимость наложения Z-образного шва.

Таков порядок манипуляций при обычной, антеградной аппендэктомии.

Ретроградная аппендэктомия может быть технически осуществлена лапароскопически. В этом случае выделяют основание червеобразного отростка, проводят под него лигатуры, завязывают их на отростке и пересекают аппендикс по вышеописанной методике.

Для аппаратной аппендэктомии также могут быть использованы линейные сшивающие эндоскопические аппараты. Техника операции сводится к трем этапам: сначала эндодиссектором формируют «окно» в брыжейке. Бранши сшивающего аппарата через «окно» в брыжейке накладывают на основание отростка и при прошивании пересекают его.

Использование сшивающих аппаратов обеспечивает надежный гемостаз при прошивании брыжейки червеобразного отростка и герметизацию культи червеобразного отростка.

После отделения червеобразного отростка на его брыжейку накладывают 2—3 клипсы и между ними производят пересечение тканей.

При ограниченном перитоните при лапароскопии аппендицита после аспирации и санации малого таза и правой подвздошной области антисептиками (фурациллин, гипохлорид натрия, томицид, бализ-2) или физраствором с антибиотиками в малый таз через точку Мак-Бернея подводят дренажную трубку и фиксируют на коже.

При аппендикулярном инфильтрате лапароскопия аппендицита заканчивается подведением ирригатора для введения антибиотиков в область инфильтрата.

При перитоните после выполнения лапароскопии аппенидцита брюшную полость санируют до чистых промывных вод и вставляют две фистулы: в области введения лапароскопа и в точке Мак-Бернея для динамической санационной лапароскопии, которая проводится ежедневно или с интервалом один-два дня.