Лапароскопический инструментарий и оборудование - лапароскопическая аппендэктомия у детей

Видео: Малоинвазивные операции в клинике ЛИСОД

Лапароскопические вмешательства выполнялись в специально оборудованной операционной. Использовалось оборудование и инструментарий фирмы "К. Storz" и "Dufner Instrumente".
Применение эндовидеосистемы явилось наиболее важным элементом новой лапароскопической технологии. Благодаря ее применению, визуальная информация хода эндоскопического вмешательства стала доступной одновременно всем членам операционной бригады, поскольку все интраабдоминальные манипуляции осуществляются под контролем изображения на мониторах, которое передавалось с лапароскопа при помощи присоединяемой к его окуляру миниатюрной видеокамеры. Именно использование эндовидеосистемы позволяет производить согласованные действия членов операционной бригады двумя и более манипуляторами одновременно, приблизив оперативные возможности лапароскопической хирургии к возможностям традиционной хирургии, а по некоторым параметрам и превзойдя их.
В комплект эндоскопического оборудования (Рис.1) входит эндовидеокамера, включающая в себя блок процессора и подключающуюся к нему через соединительный кабель миниатюрную головку видеокамеры. Головка камеры с помощью специального разъема подключается к окуляру оптического телескопа, к которому по световому кабелю подается поток света от специального высокоинтенсивного источника света, имеющего лампу накаливания мощностью 250 ватт. Температура накаливания лампы составляет 5000°К, что позволяет получать свет по спектральному составу близкий к солнечному. Это, в свою очередь, позволяет добиться качественной цветопередачи.

Рис. 1. Комплект эндоскопического оборудования (лапароскопическая стойка) фирмы "Karl Storz".

Уровень освещенности регулируется либо вручную, в режиме "Manual" , либо автоматически в режиме "Video" процессорной камеры. Цветное изображение с помощью эндовидеокамеры передается на два монитора с высокой разрешающей способностью. Основной - большой монитор "Sony Trinitron" с размерами экрана 50 см по диагонали и малый - 36 см по диагонали. Весь ход операции записывается на видеомагнитофон, чем обеспечивается документирование хода операции.
Для проведения диагностической лапароскопии необходимы следующие инструменты:

Видео: В поликлинике №5 Вологды установили новое оборудование

1. - игла-троакар Gans-Austin
2. - игла Veress
3. остроконечный скальпель
4. - оптический телескоп 5 мм 30 град
5. - троакар 5, 5 мм
6. - световой кабель
7. - силиконовый шланг для подачи углекислого газа
8. - зонд-пальпатор

При выполнении лапароскопической аппендэктомии используется набор инструментов:

1. - манипуляционный троакар 5, 5 мм (2 экз.)
2. - операционные троакары 11 мм, 15 мм и 18 мм
3. - интродьюссер 5, 5 мм
4. - петля Roeder (хромированный кетгут 1 - 0)
5. - зажим атравматический
6. - зажим жесткий
7. - ножницы прямые
8. - ножницы клювовидные
9. - биполярные щипцы-коагулятор стандартные
10. - биполярные щипцы-коагулятор тонкогубые
11. - шнур для биполярной коагуляции
12. - шнур для монополярной коагуляции
13. - инструмент для промывания и аспирации жидкости
14. - лапароскопическая инъекционная игла
15. - мягкие атравматические щипцы

Для выполнения лапароскопической аппендэктомии мы используем в основном оптический телескоп диаметром 5 мм с угловым полем зрения 30°. Необходимо помнить , что чем больше диаметр оптической системы, тем выше ее разрешающая способность, шире угол зрения, выше уровень освещенности и, как следствие, - лучше качество изображения. Вместе с тем, оптические системы малого диаметра можно вводить в брюшную полость через троакары малого диаметра, что уменьшает операционную травму и не может не учитываться в детской хирургической практике.
Преимуществом оптических систем с полем зрения под углом 30° является возможность посмотреть на объект "сверху вниз", "снизу вверх" или "из - за угла", что необходимо при атипичной локализации червеобразного отростка, особенно в условиях малого объема брюшной полости у ребенка. Их использование позволяет преодолеть возникающие при этом технические трудности.
Для выполнения лапароскопической аппендэктомии мы используем троакары различных диаметров: от 5, 5 мм до 18 мм. Выбор диаметра не зависит от возраста пациента. Любое вмешательство начинается 5 мм оптической системой и, если качество получаемого при этом изображения позволяет выполнить необходимые в данном случае эндоскопические манипуляции, то используется оптика минимального диаметра. Если же вмешательство бывает связано с техническими сложностями, то производится смена 5 мм оптики на 10 мм лапароскоп, что наблюдается исключительно редко.
В процессе проведения лапароскопической аппендэктомии мы используем следующие инструменты. Мягкие атравматические щипцы с гибкими окончатыми браншами. Эти инструменты позволяют произвести щадящую ревизию органов брюшной полости, в частности перебрать петли кишечника или осмотреть внутренние гениталии у девочек, не повреждая при этом органов. Эти щипцы не используются для захвата червеобразного отростка и его брыжейки, поскольку они не обеспечивает необходимую прочность захвата. Для этой цели используется атравматический зажим, позволяющий надежно и в то же время деликатно удерживать червеобразный отросток в течение всей операции. Жесткий "зубастый" зажим мы успешно используем для экстракции червеобразного отростка из брюшной полости.
Для пересечения тканей и лигатур используются два вида ножниц. С помощью прямых ножниц производится пересечение тканей после их коагуляции или с одновременной их коагуляцией. С помощью клювовидных ножниц пресекаются лигатуры, а также отсекается червеобразный отросток. Конструкция этих ножниц исключает сососкальзывание пресекаемого объекта с режущих поверхностей инструмента, поскольку клювовидные части инструмента смыкаются раньше, чем их режущие поверхности, образуя тем самым замкнутое пространство, "ловушку" для пересекаемого объекта. Все из перечисленных выше инструментов могут быть подключены с помощью шнура к электрохирургической приставке, поскольку имеют встроенный в рукоятку штекер. Кроме того, они покрыты специальным изолирующим материалом по всей длине, за исключением рабочего конца. Это позволяет с их помощью производить электрокоагуляцию. Монополярная коагуляция, однако применяется нами весьма ограниченно. Наиболее часто мы пользуемся биполярной электрокоагуляцией, поскольку она обеспечивает более точную прицельную коагуляцию тканей, при которой электрический ток воздействует на ткани только между браншами биполярного инструмента, что является более безопасным. Чаще всего мы применяем стандартные биполярные щипцы. С их помощью производится коагуляция брыжейки отростка, что обеспечивает надежный гемостаз. При короткой брыжейке червеобразного отростка, при близости с кишечной стенкой предпочтительнее использовать "узкогубые" биполярные щипцы, так как они коагулируют ткани на более узком участке, обеспечивая более деликатную мобилизацию отростка. Это снижает вероятность случайного распространения действия электрического тока на находящиеся в непосредственной близости органы.
Для лигирования червеобразного отростка у его основания используется петля Roeder, которая представляет собой лигатуру, одна часть которой находится в канале пластмассового стержня и фиксирована к его проксимальному концу, другая же находится вне просвета стержня и образует петлю размером 5x3-4 см, которая завязана узлом (Рис. 2).

Рис. 2. Петля Roeder, выпускаемая фирмой Ethicon Endo-Surgery.

Видео: Лапароскопическая операция на кишечнике.

После помещения лигируемого объекта внутрь петли проксимальный конец стержня обламывается, а его дистальный конец толкает узел пластмассовым стержнем по лигатуре, затягивая петлю. При этом свойства узла исключают его самораспускание. Обычно для этих целей используются петли, изготовленные различными фирмами. Затянутый узел кетгута (1/0), вбирая в себя жидкость и разбухая, через некоторое время фиксируется еще прочнее. Для проведения петли в брюшную полость через клапаны троакаров используется интродьюссер диаметром 5 мм. Проксимальным концом петля вводится в просвет интродьюссера. В таком виде петля с интродьюссером вводится через троакар в брюшную полость.
Петлю Roeder легко изготовить самостоятельно во время операции, тем более следует учитывать, что фабрично изготовленная петля стоит довольно дорого. Для этого необходим лишь пластмассовый стержень и хромированный кетгут. (Рис. 3 а, б).

Рис. 3. Самостоятельное изготовление петли Roeder (схема).

В некоторых случаях во время аппендэктомии возникает необходимость аспирировать из брюшной полости жидкость или промыть брюшную полость. Для этой цели используется специальный инструмент, который с помощью двух силиконовых трубок подключается к аквапуратору. Инструмент представляет собой металлическую трубку с рукояткой и двумя кнопками на ее поверхности, обеспечивающими переключение работы устройства с режима подачи жидкости в брюшную полость на режим ее аспирации.
Инсуфлятор газа применяется для подачи в брюшную полость углекислого газа, который используется для создания пневмоперитонеума. Кроме того, инсуфлятор в течение всей операции поддерживает давление газа в брюшной полости на заданном уровне.
Во время операции неизбежно происходит утечка газа из брюшной полости либо во время смены троакаров, либо в результате недостаточной герметизации клапанов троакаров, или в результате аспирации из брюшной полости жидкости, эвакуации дыма, возникающего от применения коагуляции. Поэтому возникает необходимость постоянно восстанавливать потери газа, что автоматически осуществляется с помощью инсуфлятора.
Комбинированная монобиполярная электрохирургическая приставка применяется для проведения электрокоагуляции с помощью переключателя на панели блока можно менять режим монополярной коагуляции на биполярную. Кроме того, в режиме монополярной коагуляции с помощью ножной педали можно выбрать как режим резания, так и коагуляции. С использованием электрокоагуляции производится мобилизация червеобразного отростка, гемостаз, обработка брыжейки отростка.
Аквапуратор - специальный аппарат, с помощью которого производится, при необходимости, промывание брюшной полости. Устройство позволяет и нагнетать жидкость для промывания в брюшную полость, и аспирировать ее.
Весьма важной частью используемого для лапароскопических вмешательств оборудования является операционный стол с электроприводом, позволяющий легко и быстро менять положение тела больного, что особенно необходимо во время проведения ревизии органов брюшной полости, а также при промывании брюшной полости.

Видео: О новых методах гинекологических операций