Краткий исторический очерк - лапароскопическая аппендэктомия у детей
Интерес к проблеме острого аппендицита не ослабевает, несмотря на многолетнюю историю его изучения. Это наиболее часто встречающееся заболевание как у взрослых, так и у детей, при котором требуется экстренная хирургическая помощь. В детском возрасте среди всех экстренных операций на органах брюшной полости аппендэктомия составляет до 75% (Ю. Ф. Исаков с соавт.). Заболеваемость острым аппендицитом колеблется от 3 до 6 - на 1000 детского населения (А. И. Ленюшкин с соавт., 1964- И. И. Худолей с соавт., 1991). Ежегодно на территории бывшего СССР производилось около 1, 5 млн аппендэктомий, 230000 из которых приходилось на детей (Л. М. Рошаль, 1988). В США ежегодно выполняется до 500000 аппендэктомий, в Германии - до 300000 (D. G. Adiss a. oth., 1990- М. Pfans, 1980).
Основные литературные сведения о диагностике острого аппендицита.
Принципиально важной в проблеме острого аппендицита является своевременная и правильная его диагностика. Трудности диагностики у детей прежде всего обусловлены большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, сложностью обследования и выявления местных симптомов, особенно в раннем возрасте.
В структуре диагностических ошибок наибольший удельный вес составляют аппендэктомии при заболеваниях неаппендикулярной этиологии, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом (острые респираторно-вирусные инфекции, желудочно-кишечные заболевания, пневмония, урологическая патология и др.). В этих ситуациях при гистологическом исследовании воспалительных изменений в червеобразном отростке не находят, и операция оказывается напрасной. Процент удаляемых червеобразных отростков без воспалительных изменений у детей колеблется от 5 до 60.
Заслуживает особого внимания и критической оценки отношение к так называемой "катаральной" форме аппендицита. Эта форма как причина абдоминального болевого синдрома многими авторами ставится под сомнение или отрицается. Данный факт наводит на мысль о том, что частота "катарального" аппендицита во многом зависит от качества диагностики и расширений показаний к оперативному вмешательству. Под диагнозом "катарального" аппендицита зачастую протекают самые разнообразные заболевания, не диагностированные до операции.
Доказательством этих положений служит и высокий процент рецидивов болей в животе после операций, выполненных по поводу "катарального" аппендицита. Каждый пятый ребенок, перенесший напрасную аппендэктомию, продолжает испытывать боли в животе (Э. А. Степанов с соавт., 1980 - М. Р. Рокицкий, 1986).
Кроме того, необходимо учитывать, что неоправданная аппендэктомия, как и любая лапаротомия, может привести не только к серьезным осложнениям (перитонит, спаечная непроходимость, кровотечения и др.), но даже и к летальным исходам.
В последние годы выполнено много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого внутрибрюшного воспаления. Большая часть их посвящена изучению диагностических возможностей дополнительных методов исследования (электротермометрия, жидкокристаллическая термография, тепловидение, электромиография, ультразвуковое сканирование с использованием высокоразрешающей цветной доплерографии, компьютерная томография). Несмотря на такое большое количество диагностических методов, в литературе последних лет все еще встречаются сообщения о случаях выполнения при неясной диагностике диагностической лапаротомии. Это является яркой иллюстрацией того, что, несмотря на значительное число неинвазивных методов диагностики, они не являются достаточно достоверными.
Зачастую только визуальный осмотр червеобразного отростка, его пальпация, ревизия органов брюшной полости позволяют решить диагностическую проблему. Большой интерес, судя по числу публикаций в литературе последних лет, вызывает использование лапароскопии для решения проблемы диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита (А. Ф. Дронов, 1983, 1989- В. М. Буянов с соавт., 1987- Э. А. Степанов с соавт., 1988- О.Д. Гранников, 1989- Я. Б. Юдин с соавт., 1994- Л. М. Рошаль, 1994- L. Leage, М. Ramenofsky, 1979 - С. Whitworth a. al, 1990).
Авторы однозначно подчеркивают высокую диагностическую ценность и эффективность метода, которая колеблется в пределах от 85, 6% до 97%. Использование лапароскопии позволило кардинально изменить подход к диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости у детей.
Наибольшим опытом использования лапароскопии для диагностики острого аппендицита у детей, согласно публикациям, располагает наша клиника и клиника неотложной хирургии научно-исследовательского института педиатрии РАМН (руководитель - профессор Л. М. Рошаль). На огромном материале в несколько тысяч исследований авторы убедительно показывают, что эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита у детей превышает все ранее существовавшие методы диагностики этого заболевания и достигает 99, 2 - 99, 5 %.
Использование щадящей методики лапароскопии при затруднительной диагностике острого аппендицита позволяет практически безошибочно установить наличие или отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке. Кроме того, если во время лапароскопического обследования диагноз острого аппендицита исключен, проводится тщательная лапароскопическая ревизия органов брюшной полости для возможного выявления истинной причины болевого абдоминального синдрома. Такая тактика позволяет в значительном проценте случаев установить заболевания, симулировавшие острый аппендицит.
Основные литературные сведения о лечении острого аппендицита.
Вопросами лечения острого аппендицита, как и вопросам его диагностики, посвящено большое количество публикаций. По словам A. Pier (1993): "После первого сообщения Me. Burney об оперативном лечении острого аппендицита в 1894 году, его техника была принята как золотой стандарт на последующие 90 лет". Однако, сделавшие в свое время революцию в хирургии и значительно поднявшие уровень оказания помощи больным с острым аппендицитом, классические методы лечения острого аппендицита не лишены недостатков. К ним относится инвазивность традиционной аппендэктомии и относительно высокая частота осложнений, как ранних, так и поздних.
Общее число послеоперационных осложнений при традиционной аппендэктомии по данным различных авторов колеблется от 8,97% до 43% (В. С. Савельев, 1986- И. Л. Ротков, 1988- Л. М. Рошаль с соавт., 1988- R. Piepez, 1986). Послеоперационная летальность составляет 0,1 - 0,29% (Б. Р. Бабаджанов с соавт., 1988- Ю. А. Давыдов с соавт., 1988- А. В. Дардынский с соавт.). Частота выполняемых релапаротомий составляет 0,1 - 2,1% (Б. Ф. Бродский, И. Я. Захарчук, 1982- С. П. Китаева, 1988- Д. М. Красильников с соавт., 1992- Д. Ф. Скрипченко с соавт., 1992).
Наиболее частыми являются осложнения со стороны операционной раны. Общее число гнойных и негнойных раневых осложнений доходит до 62,7% (Н. Н. Каншин с соавт., 1991). Частота нагноений операционной раны после аппендэктомии, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах - от 2,8% до 25,4% (Ю. А. Давыдов с соавт., 1988- В. П. Слепцов с соавт., 1988- X. Исхаков с соавт., 1989- Ф. Г. Кулачек с оавт., 1991). При осложненных формах аппендицита их частота увеличивается до 48,7% (П. М. Постолов с соавт., 1991- W. Рорр, 1982- G. Meiser и. und., 1989).
Негнойные раневые осложнения, к которым относятся серома, гематома, инфильтрат, лигатурные свищи, по данным Н. Н, Каншина с соавт. встречаются в 26,3% случаев. По данным И. Н. Гришина с соавт. (1984) 20 - 40% вентральных грыж составляют грыжи, возникшие после аппендэктомии. Частота лигатурных свищей составляет 0,5 - 6% (В. Н. Горбачев с соавт., 1988). Эвентрация, летальность при которой достигает 22% (С. Г. Григорьев, 1991) встречается после аппендэктомии с частотой до 9% (В. С. Савельев, 1986).
Велика частота внутрибрюшных послеоперационных осложнений. Послеоперационные инфильтраты брюшной полости встречаются с частотой 1,3 - 6,4% (Ю. А. Давыдов с соавт., 1988- А. К. Коновалов с соавт., 1991), послеоперационные абсцессы брюшной полости - 0,53% - 6,8% (А. И. Гузеев, 1984- Н. В. Комаров с соавт., 1987- В. Н. Девятое, С. В. Петров, 1991- А. П. Осипов, О. А. Кобяков). Послеоперационный перитонит осложняет течение заболевания с частотой ОД - 1,7% (Ю. Ф. Исаков с соавт., 1980- В. С. Топузов с соавт., 1978- В. Тошовский, 1987).
Остается высокой частота образования спаек в брюшной полости после аппендэктомии. По данным А. И. Ленюшкина с соавт. (1964)- Б. Ф. Бродского (1983) она составляет 45 - 64%. Причем в 63% они локализуются в области послеоперационного рубца.
Описаны и более редкие осложнения (кровотечения, забрюшинные нагноения, оментиты, пилефлебиты, развитие абсцессов печени и др).
Как видно из вышеизложенного, при всех достоинствах традиционной аппендэктомии, она сопровождается значительным количеством послеоперационных осложнений.
В литературе имеются сведения о попытках видоизменить классическую методику аппендэктомии с целью улучшения ее результатов.
Наибольшее число исследователей пытались усовершенствовать методику обработки культи червеобразного отростка, так как наиболее серьезные осложнения связаны именно с ней. Это и несостоятельность кисетного шва, и формирование абсцесса культи с прорывом в брюшную полость, и соскальзывание лигатуры, и перфорация стенки слепой кишки при наложении кисетного шва.
Наиболее старым и технически простым способом обработки культи отростка является лигатурный метод (Kranlein, 1886- М. Seeling, 1904). Наибольшее распространение, однако, получил погружной метод, когда перевязанная культя отростка погружается в стенку слепой кишки с помощью кисетного шва или какого- либо другого шва (А. А. Бобров, 1896- М. И. Ростовцев, 1902- G. R. Fowler, 1891). Сторонники этой методики считают, что лигатурный метод таит в себе опасность соскальзывания лигатуры, инфицирования брюшной полости и усиленного развития спаек вокруг культи. Надо отметить, однако, что погружной способ, также не лишен недостатков. Так большой тканевой валик, обращенный в просвет слепой кишки, может вызвать нарушение ее моторики, деформацию илеоцекального угла, баугиниевой заслонки. Кроме того, большую опасность несет в себе замкнутая инфицированная полость вокруг культи отростка, которая и является наиболее частой причиной грозных осложнений. Чтобы избежать их, Hermann в 1901 г., П. И. Дьяконов в 1902 г. предложили погружной метод неперевязанной культи. Эту методику предлагают использовать в детской хирургической практике Я. Б. Юдин, Т. А. Габинская (1984). Методика действительно лишена недостатков обычного погружного метода, однако сохраняет опасность прокола слепой кишки при наложении кисетного шва. Кроме того, кисетный шов, как технически более сложный, чем простое лигирование основания отростка, несет в себе опасность его несостоятельности из- за технических погрешностей- подобный случай описан авторами в упомянутой публикации.
Дискуссия вокруг способов обработки культи червеобразного отростка продолжается и сегодня. Многие исследователи на большом клиническом материале убедительно доказывают, что погружной метод не имеет никаких существенных преимуществ перед лигатурным, последний же является наиболее простым и легко выполнимым. К тому же, известный детский хирург, профессор А. И. Ленюшкин еще в 1961 году в эксперименте наглядно доказал, что культя отростка при лигатурном методе аппендэктомии постепенно самостоятельно погружается в слепую кишку. При этом происходит как бы самопроизвольная перитонизация культи червеобразного отростка. В результате полученных данных этот метод стал широко и успешно применяться в детской хирургической практике (А. И. Ленюшкин с соавт., 1964- Ю. Ф. Исаков с соавт., 1980- А. К. Коновалов, 1991).
