Методика диагностической лапароскопии - лапароскопическая аппендэктомия у детей

В состав операционной бригады входит два хирурга - эндоскописта: оператор и ассистент, который одновременно является оператором видеокамеры- специально подготовленная операционная сестра и "циркулирующая" медсестра, обслуживающая работу лапароскопического оборудования в нестерильной зоне.
Порядок размещения в лапароскопической операционной оборудования и членов операционной бригады отражен на Рис. 4.

Рис. 4. Схема расположения членов операционной бригады и эндоскопического оборудования.
1 - операционный стол- 2  - анестезиолог- 3 - операционная сестра- 4 - монитор- 5 - хирург- 6 - ассистент;

Лапароскопическое исследование во всех случаях проводится только под общим обезболиванием. Учитывая, что пневмоперитонеум всегда вызывает ограничение движения диафрагмы, при выборе наркоза предпочтение отдают эндотрахеальному наркозу. При тяжелом состоянии больного и детям первых трех лет жизни показана только искусственная вентиляция легких. Больных готовят как к абдоминальной операции. Перед исследованием ставят очистительную клизму и опорожняют мочевой пузырь.
Первым этапом лапароскопического вмешательства является наложение пневмоперитонеума.
Для первичного вхождения в брюшную полость у наших больных мы используем три метода:

1. пункция с помощью троакара Ганса-Остина;
2. пункция с помощью иглы Veress;
3. метод "открытой лапароскопии".

Обязательным важным этапом перед началом пункции являлась глубокая пальпация под наркозом брюшной полости, что нередко позволяло более четко определиться в наличии и месторасположении раздутых петель кишок, опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, инвагината и др. Кроме того, во время пальпации контролировалось опорожнение желудка и мочевого пузыря.
В большинстве случаев нами используется методика пункции брюшной полости с помощью иглы-троакара Ганса - Остина, диаметром 4 мм (Рис. 5).

Рис. 5. Игла - троакар Ганса - Остина.

Местом первой пункции, как правило являлась левая подвздошная полость - точка контралатеральная точке Me Burney.
В момент пункции игла через кожный разрез длиной 4 мм направлялась вначале перпендикулярно к туловищу - таким образом она проходила апоневроз наружной косой мышцы живота (Рис. 6-а). При прохождении троакара через мышечный массив игле придавалось косое направление - примерно под углом 30° к поверхности тела(Рис.6-б), при этом срез иглы был открыт вверх. Игла направлялась строго вдоль левого латерального канала. В момент вхождения в брюшную полость (нередко - при очень постепенном, "косом" прохождении мышц - в предбрюшинной клетчатке) срабатывает предохранительный механизм и вперед выбрасывается закругленный мандрен, предохраняющий прилежащие органы от случайного ранения (Рис. 6-в).

Рис. 6 а, б, в - этапы проведения первой пункции (пояснения в тексте).

Сутью этой методики является максимальное уменьшение вероятности ятрогенного повреждения внутренних органов при первой "слепой" пункции брюшной полости.
Важными моментами при этом считаем следующее:

Видео: Лапароскопия. Чрескожное ушивание внутреннего пахового кольца у ребенка (Мальчик). (PIRS метод).

1. левая подвздошная область у детей является местом, где редко локализуется патологический процесс (воспалительный, опухолевый) - в отличие от взрослых пациентов;
2. расстояние от пупка до задней брюшной стенки, места локализации аорты, ее бифуркации и нижней полой вены, у детей значительно меньше, чем у взрослых, что делает потенциально более опасным проведение первой пункции через пупок (особенно у маленьких детей);
3. направление проведения иглы троакара строго вдоль левого латерального канала полностью исключает возможность таких серьезных осложнений как повреждение аорты, нижней полой вены, а также крупных сосудов корня брыжейки тонкой кишки;
4. проведение пункции в описанном косом направлении (под углом примерно 30° к поверхности кожи) позволяет в большинстве случаев четко ощутить послойное прохождение слоев передней брюшной стенки, прежде всего мышц и брюшины, и сразу же после вхождения в брюшную полость остановить движение троакара, избегая практически единственно возможного при этой методике пункционного осложнения - травмы сигмовидной кишки.

После вхождения в брюшную полость, колюще-защитный стилет извлекается, а в брюшной полости остается гильза троакара диаметром 4 мм с клапаном и краном для проведения газа.
Дополнительно удостовериться в правильности положения троакара в брюшной полости можно:

1. осторожным введением через него зонда-пальпатора (при этом свободно уходящего в брюшную полость, далеко за пределы гильзы троакара),
2. или введением через этот троакар тонкой - 2,7мм - оптики и визуальным контролем нахождения в свободной брюшной полости (необходимый для этого небольшой объем ее создается ручным приподниманием передней брюшной стенки).

К крану подключается шланг от электронного инсуфлятора. При этом фиксируемое прибором отрицательное давление также подтверждает правильность положения троакара в брюшной полости.
Удостоверившись в правильном расположении троакара, начинается инсуфляция СО2. При этом первоначально скорость введения газа не превышает 1 л/мин. Постепенное повышение внутрибрюшного давления и плавный поток газа на этом этапе свидетельствует о свободном расположении конца троакара в брюшной полости. После введения таким образом 1 л газа, поток увеличивается до 10 л/ мин, и накладывается пневмоперитонеум заданного напряжения - обычно 12 - 14 mm Hg.
В некоторых случаях это значение изменялось:

1. у новорожденных детей все исследования и операции проводились при значениях внутрибрюшного давления около 8-10 mm Hg;
2. при выраженном парезе тонкой кишки (чаще всего в случаях острой спаечной кишечной непроходимости) для получения достаточного для манипуляций объема свободной брюшной полости требовалось создание более высокого внутрибрюшного давления - до 18 - 20 mm Hg.

Заполнение брюшной полости газом контролируется пальпаторно и перкуторно (исчезновение печеночной тупости, коробочный звук во всех отделах брюшной полости).
Объем использованного при этом газа колеблется от 0,5 - 1 л у маленьких детей до 3 - 5 л - у подростков.

Видео: Бишманов Р К - Лапароскопическая нефрэктомия у детей младшего возраста.

1. ) Первая пункция через пупочное кольцо с помощью иглы Veress используется в основном у старших детей при тех оперативных вмешательствах (лапароскопической холецистэктомии, спленэктомии, нефрэктомии и др.), по ходу которых не предусматривается наличие рабочего троакара в левой подвздошной области.

Игла Veress представляет собой иглу с наружным диаметром 2 мм и длиной от 70 до 120 мм, снабженную пружинным защитным механизмом и краном для проведения газа.
До начала пункции хирург пальпаторно определяет приблизительное расстояние от пупка до позвоночного столба, где определяется пульсация аорты.
Разрез кожи длиной примерно 10 мм выполняется по верхней или нижней полуокружности пупочного кольца. Игла берется с ограничением длины свободного острия - обычно не более 3 - 4 см.
С помощью двух зажимов- цапок пупок фиксируется по обеим сторонам от разреза и осуществляется его тракция кверху - навстречу игле - для увеличения расстояния от кожи до задней брюшной стенки.
Игла Veress вводится перпендикулярно пупку и несколько по направлению к малому тазу. При прохождении через переднюю брюшную стенку ощущается два "провала" - при прохождении фасции, а затем - брюшины. Следует отметить, что именно в этом месте брюшина расположена ближе всего к коже и наиболее плотно фиксирована к области пупочного кольца, что облегчает попадание иглы в брюшную полость.
Правильность положения иглы Veress в брюшной полости проверяется:

1. аспирационной пробой - при этом отсутствует поступление крови или кишечного содержимого через иглу в шприц;
2. через иглу вводится 5 мл физиологического раствора - при этом в норме он свободно поступает в брюшную полость "самотеком", а затем при аспирации обратно в шприц не поступает;
3. "капельная проба" - при ручном поднятии передней брюшной стенки капля физиологического раствора, находящаяся в игле, за счет отрицательного давления в брюшной полости, втягивается в нее.

Убедившись в правильности положения иглы Veress в брюшной полости, к ней подключается газовый шланг и накладывается пневмоперитонеум (также как было описано выше).
Мы считаем данную методику первичного вхождения в брюшную полость потенциально опасной, особенно с учетом особенностей анатомии детского организма. В настоящее время мы полностью отказались от нее, используя во всех вышеописанных случаях методику "открытой лапароскопии".

1. ) Метод "открытой лапароскопии" все более широко используется нами при острой или хронической спаечной кишечной непроходимости, кишечной инвагинации, операциях у новорожденных детей, наличии нескольких грубых послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке или выраженного пареза кишечных петель, а также - как альтернатива вышеописанного и потенциально опасного метода пункции брюшной полости иглой Veress через пупок, при всех оперативных вмешательствах, по ходу которых не предусматривается наличие троакара в левой подвздошной области.

Выполняется разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара, который предполагалось ввести в этом месте в последующем (5,5 мм или 11 мм) - чаще всего в области пупочного кольца или в любом другом месте на передней брюшной стенке. Подкожная жировая клетчатка раздвигается зажимом, подлежащая фасция идентифицируется и вскрывается ножницами. После раздвигания предбрюшинной клетчатки визуализируется брюшина, которая захватывается двумя зажимами и вскрывается между ними. Через разрез в передней брюшной стенке устанавливается тупой троакар. Мы используем тупоконечные 5, 5 мм и 11 мм троакары фирмы "Dufner Instrumente" (Рис. 7). Правильность положения троакара можно проконтролировать с помощью введенного через него лапароскопа соответствующего диаметра.
К троакару подключается газ (СО2) и накладывается пневмоперитонеум заданного напряжения.
Тщательное соблюдение всех вышеописанных правил и принципов позволило нам в анализируемой группе больных полностью избежать каких-либо серьезных осложнений - кровотечений или травмы внутренних органов.

Рис. 7. Тупоконечные троакары (5,5 и 11 мм) фирмы "Dufner Instrumente".

После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводится 5,5 мм троакар для оптического телескопа по нижнему краю пупочного кольца. Затем к окуляру телескопа 5 мм (срез оптики 30°) фиксируется миниатюрная видеокамера, с помощью которой изображение подается на два цветных монитора с высокой разрешающей способностью. После подключения видеосистемы через гильзу иглы для наложения пневмоперитонеума (диаметр 4,0 мм) в брюшную полость вводится манипулятор-пальпатор для эндоскопической ревизии органов брюшной полости (Рис. 8).

Рис. 8. Операционные доступы при диагностической лапароскопии, о -троакар Гэнса-Остина  - 5,0 мм лапароскоп

Телескоп лапароскопа с видеокамерой находится в правой руке исследователя, манипулятор - в левой. Прежде всего, осматривается место вхождения в брюшную полость манипулятора, который при необходимости освобождается от прядей сальника. Затем производится панорамный осмотр всей брюшной полости, в ходе которого оценивается наличие в ней выпота, состояние кишечных петель.
В первую очередь осматривается правая подвздошная область, где отыскивается червеобразный отросток. Определяется наличие или отсутствие воспаления в нем, уточняется его локализация. Для этого больному придается положение на левом боку под углом 15 - 20° с приподнятым ножным концом на 10 - 15° (положение Тренделенбурга). В большинстве случаев червеобразный отросток бывает доступен осмотру. Определенные сложности вызывает осмотр при атипичной его локализации. В этих случаях мы используем дополнительные приемы. Так, при тазовом расположении червеобразного отростка еще больше приподнимается ножной конец и опускается головной, увеличивается угол наклона до 20 - 25°. При подпеченочном расположении червеобразного отростка, наоборот, несколько приподнимается головной конец, и больному в этой плоскости придается либо горизонтальное положение при сохранении бокового наклона, либо даже положение Фовлера (с приподнятым головным концом). Наибольшие трудности возникают при осмотре червеобразного отростка, расположенного ретроцекально, ретроперитонеально. В этом случае больному придается горизонтальное положение по оси тела с максимальным поворотом на левый бок. В этом положении слепая и восходящая кишка под действием собственной силы тяжести отходят от боковой и задней брюшной стенки, приоткрывая ретроцекальное пространство, в результате чего становится возможным осмотр червеобразного отростка.
После обнаружения червеобразного отростка производится его осмотр. О наличии или отсутствии в нем воспаления судят по прямым и косвенным признакам. К косвенным признакам мы относим наличие мутного выпота в непосредственной близости от отростка, реакцию брюшины в виде гиперемии, исчезновение ее естественного блеска, наличие налетов фибрина. Прямые признаки обнаруживаются при непосредственном осмотре червеобразного отростка. К ним мы относим инъекцию серозы, ее гиперемию, исчезновение естественного блеска серозы, изменение его естественного цвета как на отдельных участках, так и в целом, инфильтрацию как стенки отростка, так и его брыжейки, наличие налетов фибрина. При этом удается "пропальпировать" напряжение отростка и наблюдать его ригидность. Кроме того, нередко можно обнаружить наличие рыхлых спаек между отростком и окружающими тканями. В некоторых случаях при наличии гангренозных изменений стенки отростка, обнаруживается перфоративное отверстие.
Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике начальных стадий деструктивного воспаления и поверхностного воспаления червеобразного отростка. В этом случае из всех описанных признаков удается выявить только легкую гиперемию серозы, инъекцию ее сосудами. Единственным дифференциальнодиагностическим признаком, который позволяет нам отличить начальную стадию деструктивного воспаления в отростке от поверхностной воспалительной реакции, является его ригидность.
С помощью этого признака нам удается выявить деструктивное воспаление в червеобразном отростке даже на ранних его стадиях. Данный признак определяется следующим образом: червеобразный отросток приподнимается манипулятором, подведенным под него в средней трети. Если при этом червеобразный отросток провисал, как бы ниспадая с манипулятором, данный признак считался отрицательным. Если же он удерживает форму стержня либо весь, либо на отдельном участке, этот признак считается положительным.
Следует отметить, что указанный признак является наиболее достоверным из всех существующих и используется нами как патогномичный эндоскопический симптом.
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике выраженных вторичных изменений в червеобразном отростке от истинно деструктивных изменений в нем. Так , даже наличие на червеобразном отростке налетов фибрина является иногда лишь следствием распространения воспалительной реакции из первичного очага воспаления в брюшной полости на червеобразный отросток, а не признаком его первичного, истинного деструктивного воспаления.
Подобные ситуации возникают при первичном пельвиоперитоните и при туберкулезном перитоните. В этих случаях иногда становится недостоверным даже признак ригидности червеобразного отростка, поскольку воспаление здесь сопровождается отеком не только поверхностных, но и глубоких его слоев.
В части случаев воспалительная реакция распространяется лишь на поверхностные слои, и тогда признак ригидности бывает отрицательным.
Значительные сложности вызывает в этих ситуациях решение вопроса о выполнении аппендэктомии. Мы решаем его следующим образом. В тех случаях, когда при наличии вторичных изменений в червеобразном отростке выявляется его ригидность, выполняется аппендэктомия. Если же ригидность не определяется, аппендэктомия не выполняется. В отдельных случаях, при ретроперитонеальном расположении, выявить признак ригидности бывает невозможно. Судить о существовании деструктивного воспаления в отростке позволяет тогда наличие воспалительной реакции париетальной брюшины, которая в области отростка утрачивает свой естественный блеск, появляется ее гиперемия , инъекция сосудов. Но даже если эти признаки сомнительны и при ревизии брюшной полости не обнаруживается другой явной патологии, то и в этих случаях также выполняется аппендэктомия.
Если деструктивное воспаление в червеобразном отростке отсутствует, производится тщательная щадящая ревизия органов брюшной полости по следующей методике.
Поскольку пациент во время осмотра червеобразного отростка находится в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок, то в первую очередь бывает удобно осматривать илеоцекальный угол и брыжейку этого отдела кишечника. В детском возрасте частой причиной болей в животе является острый мезентериальный лимфаденит. При этом в брыжейке илеоцекального угла, а иногда в брыжейке тонкой кишки выявляются резко увеличенные, отечные и гиперемированные лимфатические узлы. Иногда увеличенные пакеты лимфоузлов напоминают "грозди винограда". Затем осматривается ретроградно подвздошная кишка на расстояние не менее 60 - 80 см от илеоцекального угла. При этом мы пользуемся зондом-пальпатором, осматривая петлю за петлей тонкую кишку. Это позволяет выявить самую разнообразную патологию: дивертикул Меккеля, ангиоматоз, воспалительные заболевания, новообразования и пр.
Увеличив угол наклона стола в положении Тренделенбурга, осматриваются органы малого таза, где у девочек обращается внимание на матку с придатками. Сначала осматривается правый придаток, затем, устранив боковой наклон стола, но сохраняя положение Тренделенбурга, осматривается левый придаток матки.
В этом же положении осматриваются внутренние кольца правого и левого паховых каналов. Обращается внимание на их состоятельность, кроме того, у мальчиков в этих областях иногда обнаруживается яичко, свидетельствующие о наличии абдоминальной формы крипторхизма. Здесь осматриваются семявыносящие протоки и сосуды яичек.
Затем пациенту придается положение Фовлера с поворотом на левый бок, в котором осматривается правая доля печени, желчный пузырь, область печеночно-двенадцатиперстной связки, пилорический отдел желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, контуры нижнего полюса правой почки. Устранив боковой поворот стола, но сохраняя положение Фовлера, осматривают левую долю печени, круглую и серповидную связку печени, переднюю стенку желудка, область малого сальника и желудочно-ободочной связки.
Более сложен осмотр селезенки, которая располагается высоко под диафрагмой, прикрыта сальником, а у маленьких детей - еще и левой долей печени. Больного необходимо повернуть на правый бок и приподнять головной конец стола. Смещая манипулятором сальник и кишечные петли, в поле зрения выводят селезенку. Подвижность ее зависит от выраженности связочного аппарата, однако обычно удается хорошо осмотреть передний конец, верхний край, диафрагмальную поверхность и область ворот. В норме область левой почки не видна. Ревизия верхнего и среднего этажей брюшной полости завершается осмотром петель тонкой кишки. Используя манипулятор, можно методично осмотреть весь кишечник, его брыжейку, брюшную часть аорты, место ее бифуркации.
Щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей у детей, применение современных педиатрических моделей лапароскопов позволяют принципиально по- новому подойти к диагностике аппендицита. Применение пункционной лапароскопии при сомнительных результатах других методов исследования позволяет не только безошибочно установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 13 больных выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома. Чаще всего обнаруживаются неспецифический мезаденит, гинекологические заболевания у девочек, криптогенный пельвиоперитонит, заболевания желчевыделительной системы и илеоцекального угла.
Анализируя полученные результаты диагностической лапароскопии можно выделить следующие варианты дальнейшей тактики:

1. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом не выявляется никакой патологии.
2. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом выявляется патология органов брюшной полости, требующая консервативного лечения.
3. В результате диагностического этапа лапароскопического вмешательства выявляются заболевания органов брюшной полости, лечение которых можно произвести с помощью лапароскопических вмешательств.
4. На диагностическом этапе лапароскопического вмешательства выявляются заболевания, лечение которых на современном этапе развития лапароскопической хирургии невозможно произвести лапароскопически. Эти больные подвергаются лапаротомии. При обнаружении деструктивного аппендицита выполняется лапароскопическая аппендэктомия.