Использование методов лапароскопической хирургии - лапароскопическая аппендэктомия у детей
Видео: Лапароскопическая аппендэктомия с использованием эндостеплера
Использование методов лапароскопической хирургии в лечении острого аппендицита.
В последнее время в результате бурного развития эндоскопической техники появились попытки ее использования и для удаления червеобразного отростка. О первых единичных случаях использования колоноскопа для удаления инвагинированного "открытым" путем червеобразного отростка (по типу эндоскопической полиэктомии) сообщали L. Enander Gustavson в 1979 г., R. Fasio et al. в 1982 г. Однако, сложность и полное отсутствие целесообразности этой методики совершенно очевидны. Неудивительно поэтому, что это направление оказалось тупиковым и не нашло последователей.
Первую попытку использовать для этой цели лапароскоп осуществил Де Кок (1977). Сочетая возможности лапароскопии и традиционной аппендэктомии, он успешно выполнил серию аппендэктомий через минилапаротомный разрез. При этом обработка культи отростка производилась вне брюшной полости, обычным способом.
Оригинальную методику эндоскопической аппендэктомии предлагает М. Pelosi (1993), широко использующий так называемую минилапароскопию, при которой все лапароскопические операции выполняются им через единственный лапароскоп, имеющий операционный канал, без использования дополнительных портов и манипуляторов. При этом захваченный червеобразный отросток после мобилизации с использованием биполярной коагуляции вместе с лапароскопом извлекается наружу, где и производится обработка его культи погружным методом.
Очевидно, что ни одна из перечисленных выше методик аппендэктомий не является лапароскопической в строгом смысле этого слова, хотя в разной степени включают в себя моменты лапароскопии. K. Semm в 1981 г. впервые в мировой практике успешно выполнил истинно лапароскопическую аппендэктомию. Первая серия успешных лапароскопических аппендэктомий была выполнена им еще без эндовидеокамеры, под контролем глаза. Имея огромный опыт использования техники оперативной лапароскопии в лечении гинекологических заболеваний и являясь автором многих лапароскопических операций, применил классический, технически наиболее сложный метод аппендэктомии с прошиванием брыжейки отростка лигатурой и погружением культи отростка в стенку слепой кишки кисетным и Z- образными швами. Тем самым он доказал, что возможности лапароскопической хирургии позволяют выполнять аппендэктомию наиболее общепринятым способом. Однако, будучи гинекологом, К. Semm выполнял лишь попутные аппендэктомии при эндометриозе червеобразного отростка или хроническом аппендиците. К тому же, его техника была сложной, это была техника для единиц, для виртуозов лапароскопической хирургии. Широкое применение лапароскопической аппендэктомии таким методом из-за его сложности было невозможным.
Попытку упростить методику К. Semm, сделать ее применимой для большого числа хирургов, предприняли Н. Т. Gangal, М. Н. Gangal в 1987 г. Они предложили оригинальную технику аппендэктомии, используя в качестве основного инструмента ринг-аппликатор, инструмент, широко применяемый гинекологами-лапароскопистами для выполнения стерилизации у женщин. На культю отростка, а затем и на его брыжейку, с помощью ринг-аппликатора накладывались металлические кольца, тем самым выполнялся вариант лигатурного метода обработки культи отростка. При всей внешней привлекательности и оригинальности, очевидно, что далеко не во всех случаях лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена таким методом. Так, например, при короткой брыжейке, узком или широком основании, несоответствующем диаметру металлического кольца, выполнить аппендэктомию таким способом вряд ли удастся поскольку, обеспечить герметичность культи и надежный гемостаз брыжейки будет невозможно.
Отдельные авторы предлагают использовать эндоскопические степлеры (сшивающие аппараты) для обработки культи и брыжейки червеобразного отростка. Эти устройства одномоментно накладывают по три ряда титановых скрепок с каждой стороны и пересекают ткани брыжейки и основания червеобразного отростка между ними, обеспечивая надежный гемостаз брыжейки и надежную герметичность культи червеобразного отростка (Н. S. Goldstein а. oth., 1992- D. Olsen, 1992- К. P. Schropp, Т. М. Lobe, 1992). Не вызывают сомнения преимущества, которые несут в себе возможности этих устройств. К их недостаткам относится высокая стоимость, а также невозможность их использования для обработки брыжейки в случаях с короткой брыжейкой червеобразного отростка или при полном ее отсутствии.
Наиболее удачная методика лапароскопической аппендэктомии предложена немецким хирургом F. Gotz (1988). Методика является модификацией лапароскопической аппендэктомии К. Semm. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. Прежде всего, автор отказался от лигирования брыжейки отростка. Вместо него он стал использовать ее биполярную коагуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции "шаг за шагом" до основания отростка. На основание отростка накладывалась петля Roeder. Отступя 5- 6 мм от нее, производил биполярную коагуляцию отростка с последующим отсечением и экстракцией, помещенного в аппендикоэкстрактор отростка, из брюшной полости, то есть использовался лигатурный метод обработки культи червеобразного отростка. Авторы на большом количестве клинических наблюдений (997 больных - F. Gotz, A. Pier, 1993) убедительно показали, что лапароскопическая аппендэктомия предложенным ими методом является несложной, безопасной операцией. За то же, что и при традиционной аппендэктомии время можно удалить аппендикс при всех формах его воспаления и видах расположения, включая атипичные, пациентам всех возрастных групп, в том числе и детям.
Авторы сообщили о хороших результатах, полученных с помощью этой методики. Имея значительные преимущества перед традиционной аппендэктомией, связанные с минимальной инвазивностью лапароскопической операции, хорошим косметическим эффектом, методика позволила значительно снизить частоту многих послеоперационных осложнений. Что касается наиболее частых раневых осложнений, то их удалось избежать практически полностью.
Вместе с тем, их результаты не лишены недостатков. Так, нельзя не обратить внимание на большое количество удаленных неизмененных червеобразных отростков (12 - 14%), а также отростков с подострой формой воспаления, которая соответствует "поверхностному" аппендициту (11 - 13 %). То есть авторами не были использованы уникальные диагностические возможности лапароскопии для предотвращения напрасных аппендэктомий. И если при использовании традиционного метода такие аппендэктомии могут быть оправданы, то вряд ли их можно допускать при применении лапароскопии. Удаление заведомо здорового органа, особенно у детей, порочно. Кроме того, аппендэктомия у детей с поверхностной формой воспаления, имеющей, как правило, вторичный характер, также является неоправданной и расценивается как диагностическая или тактическая ошибка (А. Ф. Дронов с соавт., 1989- Я. Б. Юдин с соавт., 1994).
Что касается самой методики лапароскопической аппендэктомии, то она заслуженно стала наиболее популярной среди широкого круга эндохирургов и была успешно применена у очень большого числа пациентов.
Кроме различных способов обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в литературе, посвященной этому вопросу, обсуждается проблема оптимального доступа при выполнении этой операции. На первый взгляд это кажется странным, поскольку, например, вопрос о доступе при лапароскопической холецистэктомии практически не обсуждался. Он стал стандартным с момента выполнения первых лапароскопических холецистэктомий. Вопрос же об оптимальном доступе для выполнения лапароскопической аппендэктомии обсуждается и сегодня. Это можно объяснить большим разнообразием вариантов анатомического расположения червеобразного отростка: от низкого тазового до высокого подпеченочного, от вариантов с длинной подвижной брыжейкой до вариантов, когда червеобразный отросток удается обнаружить лишь при ревизии забрюшинного пространства правого бокового канала, малого таза или даже брыжейки подвздошной кишки.
Становится понятным в связи с этим, что вопрос о рациональном, "гибком", минимально инвазивном доступе для выполнения лапароскопической аппендэктомии не является праздным, а имеет важное практическое значение.
Существует несколько вариантов оперативного доступа для выполнения лапароскопической аппендэктомии, как с применением трех, так и четырех портов. Точки введения троакаров в брюшную полость, за исключением оптического, "умбиликального" троакара, при этом также существенно отличаются друг от друга.
По методике, предлагаемой F. Gotz, используется всего три троакара в следующей последовательности: оптический троакар вводится в области пупка- 5, 5 мм манипуляционный троакар - в левой подвздошной области- операционный троакар, через который производится экстракция отростка из брюшной полости - в правой подвздошной области. Этот доступ бесспорно удобен при нисходящем расположении червеобразного отростка, однако при восходящей или подпеченочной локализациях не является оптимальным. В этих случаях предполагается вводить инструментальные троакары значительно выше обычного. Следовательно, прежде чем решить вопрос о том, " нижний " или " верхний " доступ будет удобно применить, необходимо определить локализацию червеобразного отростка, что практически невозможно сделать, не применив дополнительного манипулятора. Из этого следует, что в случае ошибочного выбора точки введения первого манипуляционного троакара, его необходимо переставлять в более удобную точку, либо использовать четвертый троакар.
В отечественной литературе появились первые публикации о единичных случаях применения методики лапароскопической аппендэктомии у взрослых. Ю. И. Галлингер с соавт. (1994) поделились своим первым опытом лапароскопической аппендэктомии у 5 больных. У 4 пациентов имелся хронический аппендицит, у 1 - острый флегмонозный с местным перитонитом.
Нами, впервые у детей (журнал "Врач", 1992) представлен первый опыт лапароскопической аппендэктомии у 36 больных. Возраст детей - от 3 до 14 лет. У 2 больных был хронический аппендицит, у остальных - флегмонозный, в том числе у 4 - с местным перитонитом. Все операции были успешно завершены эндоскопическим путем и выполнялись по методике F. Gotz, видоизмененной и адаптированной нами к детскому возрасту.
В 1994 г. в журнале " Хирургия " мы представили опыт уже 205 лапароскопических аппендэктомий детям в возрасте от 2 до 14 лет при различных локализациях червеобразного отростка, включая подпеченочную и ретроперитонеальную. Осложненные формы аппендицита отмечены у 52 больных. Среди них было 19 детей с разлитым гнойным перитонитом, 18 - с местным перитонитом, 11 - с рыхлым инфильтратом и явлениями местного перитонита. У остальных 4 детей установлен периаппендикулярный абсцесс.
В 1993 г. Ю. И. Галлингер и А. Д. Тимошин опубликовали практическое руководство "Лапароскопическая аппендэктомия". Основываясь на собственном большом практическом опыте в выполнении лапароскопической холецистэктомии и обобщив мировой опыт выполнения лапароскопической аппендэктомии, авторы создали очень полезное руководство для практических врачей.
Имеются сообщения о выполнении нескольких успешных лапароскопических аппендэктомий с использованием эндоскопических степлеров (О. Э. Луцевич с соавт., 1992, 1993).
В доступной зарубежной литературе появились единичные публикации о первом опыте выполнения лапароскопической аппендэктомии у детей. В публикациях отражен небольшой опыт (30-40) наблюдений успешного выполнения лапароскопической аппендэктомии детям с острым аппендицитом с использованием различных методик операций (G. Holcomb, 1993- К. Schropp, Т. Lobe, 1994).
В заключении этого раздела необходимо отметить, что в зарубежной литературе отражен первый опыт выполнения различных вариантов лапароскопической аппендэктомии, который показывает, что эндоскопический метод имеет ряд преимуществ перед традиционным. Наибольшую популярность из всех существующих методов лапароскопической аппендэктомии завоевала методика F. Gotz, A. Pier, как наиболее простая, надежная и дешевая. При всех достоинствах этой методики она не лишена определенных недостатков, к которым относится несовершенство оперативного доступа и отсутствие особенностей ее использования у пациентов детского возраста.
Кроме того, нельзя согласиться с высокой частотой выполнения лапароскопических аппендэктомий пациентам с неизмененным червеобразным отростком и так называемым "поверхностным" аппендицитом, которые суммарно составляют 23 - 28%.
Специальных научно-исследовательских работ, посвященных особенностям методики лапароскопической аппендэктомии для лечения острого аппендицита у детей и изучения результатов ее применения на достаточном количестве клинических наблюдений в отечественной и зарубежной литературе не обнаружено.
